Nežiadúce účinky rádioterapie na biologické tkanivá – ošetrovateľská starostlivosť a úlohy sestry pri karcinóme prsníka.

Súhrn
Autorky v príspevku približujú náročnosť ošetrovateľskej starostlivosti o pacientku s karcinómom prsníka so zameraním na edukáciu- prípravu pacientky na uvedené zmeny , vzniknuté v dôsledku rádioterapie (vedľajšie účinky) , psychosociálny a psychologický prístup k pacientke a náročnosť pozorovania vedľajších účinkov zo strany sestry .

Kľúčové slová
Rádioterapia, karcinóm prsníka, vedľajšie účinky, pozorovanie, ošetrovateľská starostlivosť, sesterská diagnóza, intervencie sestry

Úvod
Karcinóm psníka je závažné ochorenie , ktoré sa premieta v biopsychosociálnej sfére života ženy. Zasahuje tie najintímnejšie oblasti života ženy , čím vo výraznej miere mení pôvodnú úroveň kvality života na podstatne inú úroveň. Aby zmeny boli čo najmenšie , aby sa predišlo psychotraume z ochorenie , úlohou sestry je pripraviť adekvátnym , vysoko individuálne voleným a zameraným spôsobom pacientku na postradiačné zmeny , aby jej psychické reakcie boli čo najmenej výrazné v zmysle maladaptácie a podobne. Sestra , ktorá trávi s pacientkou najviac času , má široké možnosti spoznávať osobnosť pacientky a na základe tohoto poznania – zdiagnostikovania volí individuálny prístup k pacientke , individuálne zameraný edukačný proces u pacientky , spôsob komunikácie s pacientkou , v rámci ktorého modifikuje a adaptuje psychologický prístup k pacientke.

Najčastejšie postradiačné reakcie po ožarovaní prsníka:

Lokálne postradiačné reakcie
Lokálne postradiačné reakcie sú spôsobené pôsobením žiarenia na zdravé tkanivo v ožarovanom teréne. Prejavujú sa na koži a na slizniciach zápalmi rozličného stupňa.(3).
Medzi jednotlivcami existuje rozdielna citlivosť kože na žiarenie. Svetlovlasé pacientky, s menej pigmentovanou kožou, výraznejšie reagujú na ožarovanie. U niektorých sa môže už po prvých ožiareniach objaviť tzv. solárny exantém. Zmeny, ktoré vzniknú po ožiarení, môžu byť reverzibilné alebo ireverzibilné (4).
Sestra na túto skutočnosť (možného výskytu uvedenej postradiačnej reakcie)v prípravnom rozhovore upozorní pacienku , v spolupráci s lekárom , aby v prípade výskytu postradiačnej reakcie ohlásila túto reakciu sestre.

Akútna rádiodermatitída

Týmto termínom sa označujú zápalové reakcie na koži, ktoré vznikajú ako bezprostredná reakcia na liečbu žiarením. Akútna rádiodermatitída môže prebiehať v 3 stupňoch:

I. Stupeň: Rádiodermatitis erythematóza: vzniká po latenčnej dobe 2 až 7 dní a prejavuje sa sčervenaním kože rôznej intenzity, edémom kože, svrbením a pálením. Úlohou sestry je oznámiť pacienke uvedené vedľajšie účinky , upozorniť ju na to , aby sa neškrabala , a to ani v prípade neovládateľného svrbenia , (ak bude mať tento ošetrovateľský problém , aby ho sestre oznámila – sestra vykoná intervencie v prospech pacienky na zníženie intenzity svrbenia ) , čím by si mohla narušiť celisvosť – integritu kože a zaniesť lokálne infekciu , čo je v prípade zníženej obranyschopnosti možné. Sestra do záznamu ošetrovateľskej starostlivosti zaznamená zdiagnostikované sesterské diagnózy
– aktuálne a potenciálne.

II. Stupeň Rádiodermatitis bullosa: vznikajú pľuzgiere, ktoré niekedy splývajú, epidermis sa odlupuje a obnažuje mokvajúcu plochu. Hojenie je zdĺhavé, vytvárajú sa jazvy, na okraji vzniká hyperpigmentácia.
Pacientku treba pripraviť na prijatie tejto zmeny a poučiť ju , o zmene štandardu hygienickej starostlivosti vzhľadom na vzniknuté vedľajšie účinky.

III. Stupeň Rádiodermatitis bullosa, necrotica: alebo včasný vred: objavuje sa napríklad po jednorázovej veľkej dávke ako sčervenanie, zdurenie sprevádzané bolestivosťou. Akútny vred býva pokrytý žltými povlakmi, často je druhotne infikovaný, po odstránení povlaku zostáva krvácajúca mokvavá, nepravidelná spodina.
Ulcerácia a nekróza sú známkou prekročenia tolerancie zdravých tkanív a v praxi nesmú sa vyskytovať(2).
Úlohou sestry je asepticky ošetrovať ranu , psychicky podporovať pacientku v zvládnutí tejto komplikácie.
Uvedená postradiačná reakcia sa vyskytuje menej častejšie , treba však na ňu pamätať. Intervencie sestry sa zameriavajú na zníženie bolesti u pacienky , na znovunadobudnutie sebaúcy u pacientky , na pozitívny obraz o sebe samej – u pacientky .

Zmeny na kožných adnexoch

K zmenám po ožiarení dochádza aj kožných adnexoch. Vypadávanie vlasov a chlpov u pacientiek začína už za 3 týždne po ožiarení. Vlasy začnú rásť znovu o 1 až 3 mesiace, ak nenarastú do 6 mesiacov, potom nenarastú vôbec. Individuálne rozdiely sú veľké. Porucha nechtov po ožiarení sa prejavuje suchosťou, lámavosťou, dochádza k pozdĺžnemu ryhovaniu. Nechty rastú pomaly(4).
Hlavne u pacientiek – u žien treba uvedeným zmenám – vedľajším účinkom venovať zvýšenú pozornosť .Sestra diagnostikuje sesterské diagnózy: sebaobraz zmenený , sebaobrez narušený , sebaúcta znížená , smútok , úzkosť , duševná tieseň , rola partnerská narušená , anticipačný strach ( z budúcnosti...).V tomto chápaní rozhovor s pacienkou pôsobí ako liek , môže to byť len vypočutie pacientky , či poskytnutie podpory a rady . V prípade stavu duševnej tiesne by sestra nemala nechať pacienku osamotenú so svojimi problémami , mala by jej poskytnúť priestor pre rozhovor , otvorenie sa pacientky a podľa duševného stavu pacienky prekonzultovať ošetrovateľský problém z psychosociálnej oblasti života pacientky s lekárom , s intervencou na zahájenie individuálnej alebo skupinovej psychoterapie u pacientky , či konzílií psychiatra.

Mucositída

Citlivosť sliznice je približne rovnaká ako citlivosť pokožky. Slizničné postradiačné reakcie sa prejavujú bežným zápalom – mucositis, alebo intenzívnym zápalom – mucositis
exudativa. Je to mokvavý zápal sliznice s tvorbou ojedinelých alebo navzájom splývajúcich povlakov.
Lokálne kožné a sliznicové reakcie vyvolávajú subjektívne ťažkosti, ktorých druh závisí od ožarovanej oblasti. Môže ísť o rozličné bolestivé stavy, dysfágiu alebo zachrípnutie(3).
Intervencie setry sa zameriavajú na zníženie bolesti u pacientky , ošetrovanie mokvajúcich rán so súčasnou psychologickou podporou pacienky. V prípade dysfágie je vhodné mechanicky upraviť stravu tak , aby svojim zložením čo najmenej dráždila už aj tak bolestivé oblasti..Pacientku třeba nabádať k príjmu patravy , a to i napriek problémom s jej požítím- bolestivé prehĺtanie , hrozilo by riziko redukcie telesnej hmotnosti pacientky.Sesrta nepriamo kontroluje príjem potravy u pacientky a podľa potreby volí vhodné intervencie pre pacientku.

Sliznica dutiny ústnej
Po ožarovaní v oblasti tváre a krku vznikajú u pacientov reakcie na sliznici ústnej dutiny, ktoré delíme na tri stupne:

1. 1. stupeň - sčervenanie a edém.
2. stupeň - exudatívna mukozitída /12.-17. deň po zahájení ožarovania/ prejavujúca sa olupujúcimi fibrínovými povlakmi, ktoré môžu splývať.
3. stupeň - vred na sliznici, ktorý môže vzniknúť pri vysokých dávkach a protrahovanom ožarovaní.

Súčastne so zmenami na sliznici v ústnej dutine dochádza k poškodeniu chuťových pohárikov, takže pacientka prestáva chute vnímať, alebo vníma pachute. Zhoršuje sa aj tvorba slín – vzniká xerostómia /suchosť v ústach/, ktorá môže prejsť do chronického štádia. Pacientky majú pocit suchosti v ústach a ťažkosti pri prehĺtaní.
Situáciu môžu výrazne skomplikovať kovové zuby, protézy, neošetrené zuby, rôzne zápalové procesy. Medzi ďalšie faktory, ktoré výrazne ovplyvňujú efekt liečby a výskyt vedľajších príznakov sú alkohol, cigarety a nedostatočná hygiena dutiny ústnej. Nechutenstvo sa objavuje dosť skoro a pretrváva aj po skončenie rádioterapie(4).
Sestra na uvedené zmeny upozorní pacienku , podľa možností i rodinných príslušníkov , podieľajúcich sa v podpornej starostlivosti ( ak s tým pacientka súhlasí , ak nemá žiadne námietky) , priblíži riziká vyplývajúce z nedodržiavania zmeny životosprávy – vylúčenie cigariet , alkoholu , bublinkových nápojov , ktoré obsahujú oxid uhličitý . Opakovane edukuje pacientku o správnej a dôslednej hygiene dutiny ústnej , po každom požití i malého množstva stravy , upozorní ju , aby ju sestre nahlásila prípadné vzniknuté defekty v dutine ústnej , či na chrupe.

Črevná sliznica
Sliznica tenkého čreva je mimoriadne citlivá na ožiarenie. Vplyvom žiarenia vzniká edém sliznice, dochádza k prekrveniu a ľahko dochádza k enteritíde, pri ktorej sú zápalové ložiská na sliznici čreva kryté pablanami. Týmto je postihnutá resorbcia. Účinkom žiarenia na hladké svalstvo čreva sa zrýchľuje peristaltika. Mení sa mikrobiálne zloženie obsahu čriev, dochádza k hnilobným pochodom so zvýšenou plynatosťou čriev. Klinickým prejavom črevnej reakcie je hnačka. Príznaky poškodenia závisia od veľkosti dávky, od jej časového rozloženia a od ožiareného objemu.
Sliznica hrubého čreva a rekta je odolnejšia na žiarenie. Ale pri zaťažení napr. pri ožarovaní tumoru rekta alebo pri gynekologických aplikáciách rádia, vzniká proktitída. Sliznica je zápalovo zmenená, zdurená a ľahko krváca. Pacientky majú problémy pri vyprázdňovaní, nútenie na stolicu je časté.
Sestra pripraví pacientku i na zmeny v oblasti vyprázdňovania – stolice a ako neskôr uvedieme i moču. Priblíži jej , čo si má všimať pri vyprázňovaní , aby sestre hlásila hnačku , obstipáciu – množstvo stolíc , stolice , farbu , zápach , prímesy , konzistenciu v prípade , že si neuvedomila to , že sestru mala na posúdenie tejto skutočnosti privolať.Sestra tieto údaje zaznamená do záznamu o ošetrovateľskej starostlivosti o pacientku. Zmeny vo vyprázdňovaní hlási lekárovi. Dôležitá je v tejto súvislosti i úpravu stravy , pitného režimu , zvlášť , ak má pacienka obstipáciu.

Postradiačné zmeny na uropoetickom systéme

U pacientiek počas liečby žiarením môžu nastať aj zmeny na uropoetickom systéme. Dávka žiarenia na zdravé obličky by nemala prekročiť 20 Gy za 5 týždňov. Po prekročení tejto dávky dochádza k funkčným i morfologickým zmenám, vzniká radiačná nefritída. Pri ožarovaní gynekologických karcinómov môžu byť poškodené močovody. Následkom zápalových zmien sa zúžia, čo môže mať za následok čiastočnú alebo úplnú blokádu močových ciest.
Močový mechúr toleruje dávku 50 až 60 Gy za 5 týždňov. Potom sa objavuje prechodná radiačná cystitída. Pri vyšších dávkach dochádza k ulceráciám na sliznici. Po vysokých dávkach vznikajú chronické zmeny močového mechúra, fibróza a zmenšenie kapacity močového mechúra(2).
Sestra pozoruje a hodnotí mikciu u pacienky , zaznamenáva a lekárovi hlási prípadné zmeny v močení , v kvalite i kvantite močenia – farbu , prímesy , zápach , množstvo moču / 24 hod , špecifickú váhu moču a podobne. Aktívne sa pacienky pýta na problémy v súvislosti s močením- dysúria , strangúria ,nyktúria .Príznaky možného zápalu močových ciest ihneď hlási lekárovi , ako i všetky zistené zmeny v močení u pacientky.

Celkové reakcie organizmu na ožiarenie

Postradiačný syndróm

Pri liečbe žiarením dochádza k nežiadúcim sprievodným javom – subjektívnym ťažkostiam i objektívnym zmenám, ktoré sa súborne nazývajú postradiačný syndróm. Tento vzniká predovšetkým pri vysokoobjemovom ožarovaní a má mnohé spoločné znaky s akútnou chorobou z ožiarenia. Prejavuje sa celkovou únavou, ospalosťou a nemožnosťou osviežujúceho spánku, bolesťami hlavy, nezáujmom, nechuťou a odporom k jedlu, nauzeou a zvracaním. Závisí hlavne na integrálnej dávke, teda na súhrnnej dávke absorbovanej organizmom a tiež na lokalizácii ožarovaného objemu.
Objektívne pri postradiačnom syndróme pozorujeme zmeny v krvnom obraze a funkciách niektorých orgánov – napríklad hnačky, dýchacie ťažkosti. Postradiačný syndróm je komplexom následkov:

1. účinkov žiarenia na organizmus akútneho charakteru
   
2. Deštrukciou nádorového tkaniva; pri ožarovaní senzitívnych nádorov sa uvoľňuje veľké množstvo toxických produktov z nádorového tkaniva účinkom žiarenia, ktoré môže organizmus „intoxikovať.“
   
3. Nepriaznivých psychických zmien u pacientky, ktoré môžeme zmierniť vplyvom na psychiku medikamentózne a predovšetkým osobným, empatickým prístupom(4)

Psychologický prístup setry , komunikácia sestzry s pacientkou sú při riešení uvedených ošetrovateľských problémov jedinečnými prostriedkami. Sestra volí vhodné prostriedky odbúravania únavy u pacientky , alebo jej jednoducho odporučí , aby spala toľko , koľko si to jej organizmus vyžaduje. Sestra pozoruje intenzitu únavového syndrómu u pacientky v priebehu dńa , jeho kolísanie jako i faktory , ktoré jeho výskyt –vznik umocňujú.

Náchylnosť k vzniku infekcií

Pacientky s malígnym ochorením patria do skupiny tzv. „kompromitovaných pacientiek“ u ktorých môže aj najmenšie poškodenie kože alebo slizníc znamenať riziko vzniku ťažkých infekcií. Granulocytopénia, ktorá je jedným z nežiadúcich vedľajších účinkov RAT, znamená predispozíciu na infekcie spôsobené najčastejšie týmito patogénmi:
a) baktérie: gramnegatívne bacily, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonie, grampozitívne koky, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus
b) plesne: Candida albigans, filamentózne huby, Aspergilus flavus, Aspergilus fumigatus(1). V tejto súvislosti je spolupráca sestry v oblasti cielenej antibiotickej terapie veľmi dôležitá , sestra musí odber biologického materiálu na kultiváciu a citlivosť na antibiotiká zrealizovať prísne asepticky , aby svojim nesprávnym postupom nespôsobila neúčinnosť antimikróbnej liečby , ATB krytia a podobne.

Komplikácie rádioterapeutickej liečby:

Kandidóza

Vyvolávateľmi tejto infekcie sú viaceré druhy rodu Candida. Medzi najčastejšie patrí Candida albigans, Candida parapsilosis a iné. Kandidóza má u väčšiny pacientov endogénny pôvod, pretože sa zo saprofyticky žijúcich kandíd pod vplyvom predispozičných faktorov – akým je oslabenie imunity a narušenie slizničnej bariéry v dôsledku RAT - stávajú patogény. Nákaza sa najčastejšie manifestuje ako soor dutiny ústnej. Začína sa tvorbou malých, postupne splývajúcich povlakov, ktoré pevne adherujú k spodine. Sliznica spodiny tejto plochy je prekrvená a edematózna. Povlaky sa vyskytujú na bukálnej sliznici, jazyku, mäkkom podnebí a na ďasnách. Proces môže postúpiť na sliznicu hltana, hrtana a výnimočne až žalúdka. Ochorenie je veľmi bolestivé a sťažuje príjem potravy.
V prípade potreby sestra ošetruje dutinu ústnu pacientky špeciálne , používa pri tom liečivé roztoky ordinované lekárom. Včasné zachytenie vzniku excerbácií v dutine ústnej je dôležité pre prevenciu komplikácií spojených s príjmom potravy , zanesením infektu do nižších partií gastrointestinálneho traktu a podobne. Pacienky , ktoré mali už v predchorobí zvýšenú predispozíciu , resp. výskyt aft v dutine ústnej treba edukovať o dôležitosti hygieny dutiny ústnej.

Porucha krvotvorby

Krvotvorné (hemopoetické) tkanivo je vedľa zárodočného tkaniva najcitlivejšie voči žiareniu. Zmeny v periférnom krvnom obraze nás informujú o stupni poškodenia krvotvorby, ale nie o regeneračných schopnostiach krvotvorného tkaniva. Nato je treba vyšetrenie náteru z punkcie kostnej drene. Biele krvinky sú najviac citlivé na ionizujúce žiarenie, z nich najviac lymfocyty, zrelé granulocyty relatívne najmenej. Pri poklese hodnôt leukocytov pod 2,5 – 2,0 x 109 /l je nutné ožarovanie pacienta prerušiť. Pri ďalšom ožarovaní by došlo k prehĺbeniu leukopénie a ohrozeniu pacienta imunosupresívnym stavom, ktorý môže vyústiť v ťažko zvládnuteľnú infekčnú komplikáciu (baktériovú, vírusovú, plesňovú).
Pri zahájení ožarovania dochádza prechodne k vzostupu počtu granulocytov a trombocytov, v ďalšom priebehu rádioterapie však hodnoty klesajú. Trombocyty a erytrocyty sú rádiorezistentné, ich pokles závisí na objeme ožarovaného krvotvorného tkaniva a celkovej dávke(4).

Pacientky v dôsledku popísaných komplikácii sú vystavené ďalšiemu riziku – vzniku infekcie , na čo ich treba tiež pripraviť. Poučenie pacientky by sa malo zamerať na rizikové oblasti najčastejších infektov – kože , dutiny ústnej , uropoetického traktu , pažeráka , oblasti ochlpenia , jako i celkovej infekcie. Sestra by mala popísať pacienke príznaky celkovej infekcie , upozorniť ju , aby všetky zmeny ihneď hlásila sestre alebo lekárovi, Príprava pacientky pre vzájomnú spoluprácu so sestrou , s lekárom a všetkýmo členmi ošetrovateľského i zdravotného tímu je jako vidieť jedna z neodmysliteľných súčastí práce sestry , ktorá sa vníma akosi automaticky a môžem z vlastných skúseniostí povedať , že naše sestry si túto úlohu plnia s veľkým nadšením , hoci na úkor svojho krátkeho času na desiatovú prestávku alebo i obed.

Záver
Práca sestry na oddelení rádioterapie prekračuje rámec bežnej práce sestry , jej náročnosť nespočíva iba v základnej a odbornej ošetrovateľskej starostlivosti , podstatnú časť tejto náročnosti je hlavne v zvládnutí individuálneho psychologického prístupu k pacientke a jej rodine , k podpore pacienky v neľhkých situáciach , ktoré si vyžadujú zrelú , citovo vyrovnanú osobnosť sestry.

Literatúra:
1. Bálint , O.et al.: Infektológia a antiinfekčná terapia.Martin , Osvata , 1999
2. http://rtg.host.sk/nika.htm.4.kap
3. Kaušitz, J., Altaner , Č, et al .:Onkológia.Veda , 2003
4. Spurný , V , Šlampa , P.:Moderní radiaterapeutické metody.Brno , Vydavatelství IDVPZ ,1999

Adresa autorky:
Ph.Doc.PhDr.Ivica Gulášová , Ph.D Narcisová 40
821 01 Bratislava
Slovensko

e-mail: ivica.gulasova@post.sk