Nežádoucí účinky radioterapie

Úvod
Radioterapie je samostatným klinickým oborem zabývajícím se léčbou zhoubných nádorů ionizujícím zářením. Patří mezi nejmladší lékařské obory a její existence se datuje od dvacátých let minulého století. Až do doby po druhé světové válce byly k dispozici pro ozařování nádorů ležících v hloubce pouze rentgenové přístroje pro tzv. hloubkovou terapii. Vzhledem ke kvalitě záření a dosažitelné energií (250-700 keV) bylo problémem splnění základního radioterapeutického požadavku (dle součastných kriterií) – tj. dosažení dostatečné dávky záření v nádorovém ložisku při současném maximálním šetření okolních zdravých tkání a kritických orgánů. Obtížný byl i výpočet rozložení hloubkové dávky a také se mohly vyskytnout chyby při zaměření a reprodukci ozáření. Tento problém byl vyřešen až zavedením vysokoenergetického záření do klinické praxe. I tak si ovšem terapeutické rentgeny své místo v léčbě zářením podržely – připomeňme kontaktní a povrchovou terapii. Přístroje pro teleterapii vysokoenergetickým zářením jsou dnes standardním zařízením moderních radioterapeutických pracovišť. Patří mezi ně lineární urychlovače a radioizotopové ozařovače (kobaltový ozařovač). Při použití vysokovoltážní energie dokážeme cílit svazek paprsků na malá ložiska uvnitř organismu a vyhýbat se okolním zdravým tkáním a kritickým orgánům. Neomezuje nás tolik tolerance kůže, můžeme rozšiřovat ozařovací pole a léčit tak mnohem větší objemy s podstatně menším rizikem pro okolí, než dříve. Významně vzrostly možnosti a preciznost dávkové distribuce záření a to otevřelo cestu ke zcela novým přístupům v léčbě různých, v hloubce uložených nádorů.
Protinádorová léčba, bez ohledu na použitou léčebnou modalitu, je vždy provázená určitým rizikem vzniku některých nežádoucích účinků. Nejčastější a nejzávažnější jsou projevy nežádoucích účinků po radioterapii a po chemoterapii.
Autoři se v přehledném sdělení snaží podat souhrnný přehled o vlivu záření na buňku a dále na různé typy tkání a orgánů, o jejich toleranci k záření a o možnostech ovlivnění nežádoucích účinků radioterapie z pohledu radiologického asistenta.
Nežádoucí účinky radioterapie můžeme rozdělit z několika hledisek:
• z hlediska časového na
• akutní
• pozdní
• velmi pozdní
• z hlediska rozsahu na
• místní
• celkové

Úkolem radiologického asistenta je rozpoznat projevy vedlejších účinků a znát základní principy ošetřování postradiačních reakcí. Snahou všech, kteří zasahují do léčebného procesu ozařovaných pacientů je snížit na co nejmenší možné minimum postradiační reakce kvalitní odbornou péčí a důsledností při plánování i při každodenním prováděním radioterapie.
Pravdou však zůstává, že u každého pacienta se dříve či později některé nežádoucí reakce objeví.

Akutní reakce po ozáření
Časné nežádoucí účinky radioterapie na zdravé tkáně vyplývají z přímého poškození orgánů a tkání sensitivních na záření. Z hlediska časové definice můžeme řadit mezi časné (akutní) všechny nežádoucí účinky, které se objeví v průběhu ozařovací série nebo do dvou až tří měsíců po ukončení radioterapie. Tyto nežádoucí účinky jsou mimo jiné závislé i na předcházející léčbě. Jedná se například o chemoterapii s radiosenzibilizujícím účinkem (především u karcinomu prsu), kdy dochází k výraznému urychlení vzniku nebo i k celkovému zhoršení nežádoucích kožních reakcí. Časné nežádoucí účinky jsou většinou reverzibilní a reparativní a po ukončení radioterapie zpravidla vymizí během několika týdnů. Mohou však přejít i do stadia chronického.

Pozdní změny po ozáření
Po ozařování mohou vzniknout ve tkáních i orgánech pozdní změny, jako jsou ireparabilní změny způsobené zářením. Latenční doba klinické manifestace pozdních příznaků je velmi rozdílná, jedná se o týdny až roky. Vznikají buď na podkladě akutní reakce po ozáření (přechod akutních změn v chronické), nebo bez předchozích klinicky rozpoznatelných změn – tzv. „late“ efekt (fibróza a fibroskleróza). Snadno mohou být zaměněny s recidivou zhoubného nádoru. Pozdní postradiační změny jsou nejvýraznější u dětských pacientů, kde se projeví zejména poškozením vyvíjejících se tkání (kosti, mléčná žláza, gonády, oko a kosterní svalstvo).

Velmi pozdní změny po ozáření
Označujeme je také jako tzv. „very late“ efekty, protože se tyto změny objevují až v odstupu mnoha let po léčbě zhoubného nádoru. Vznikají na základě mutací somatických buněk.
Základní rozdělení možných změn:
• somatické
• genetické (indukce vzniku zhoubných nádorů)

Místní změny po ozáření
Jsou takové, které postihují pouze tkáně a orgány vystavené přímo vlivu záření. Z hlediska klinického vzhledu i možností podpůrné léčby je ve své práci rozděluji podle jednotlivých orgánových systémů. Za každým bodem následuje popis a možnosti ošetřování či léčby.

Celkový účinek záření na organismus
Celková odpověď organismu na záření je soubor subjektivních obtíží i objektivních změn, ke kterým je třeba přistupovat komplexně,a to i v závislosti na celkovém stavu, věku a přidružených chorobách pacienta, na stupni pokročilosti nádorového onemocnění, na množství a druhu předchozí léčby a na velikosti ozařovaného objemu těla.
Subjektivně se objevuje:
• postupně narůstající celková únava, zvýšená spavost nebo naopak nespavost
• malátnost, ztráta zájmů, nedostatek vůle
• bolesti hlavy
• nechutenství až odpor k jídlu, nauzea až zvracení
• lehké občasné večerní zvýšení teploty kolem 37,5 °C
• podrážděnost, zaujatost, neschopnost se soustředit, nezájem o koníčky, netrpělivost, zvýšená popudlivost nebo naopak lhostejnost
• ztráta libida, poruchy erekce

Objektivně pozorujeme změny v krevním obraze a funkční změny některých orgánů vystavených záření (tenesmy, průjmy, dušnost).
Postradiační syndrom je tedy komplexem následků
• účinku záření na organismus akutního charakteru
• destrukce nádorové tkáně
• psychického stavu nemocného

Informovanost pacientů o možném výskytu nežádoucích účinků ionizujícího záření
Odpověď na otázku, zda pacienta plně informovat o všech obtížích, které se mohou během ozařování vyskytnout, je poměrně složitá. Jednu zásadní věc je však třeba zdůraznit od počátku: informace o diagnóze, průběhu nemoci a výsledcích vyšetření smí nemocnému podávat výhradně lékař, který by měl rozpoznat, komu, kdy a jakým způsobem může informaci podat. Osobně jsem přesvědčená o tom, že je vždy lepší pacientovi informace podat, ale velmi záleží na tom jakým způsobem se tak stane. Nemocného bychom měli informovat nejen o případných potížích, ale i o možnostech prevence, případně způsobech ošetřování a léčby.
V tomto ohledu jsou velké možnosti, co se týká přínosu práce radiologického asistenta v týmu ostatních odborníků, kteří se podílejí na léčbě každého pacienta.
Radioterapie je účinná metoda léčby mnoha typů nádorových onemocnění v kterémkoli stadiu a anatomické lokalitě těla. Její cíl závisí na typu a konkrétním rozsahu nádoru, na celkovém stavu daného pacienta a dále i na tom, ve které etapě léčby se pacient nachází. Nežádoucí účinky se vyskytují v různé míře pravidelně, jsou tedy očekávané a lze jim často vhodnou životosprávou a podpůrnou léčbou předcházet nebo je alespoň mírnit. Pokud není možné připravit ozařovací plán tak, aby byla naděje na dosažení žádaného léčebného účinku bez zvýšeného rizika poškození některého orgánu, je třeba zvolit cestu, která pacientovi přinese největší prospěch, vybrat menší zlo. Je-li naděje na trvalé vyléčení, je opodstatněné provést radikální léčbu i za cenu výrazných vedlejších účinků (samozřejmě za využití veškerých možností podpůrné terapie) a někdy i trvalých následků.

Použitá literatura:

1. Doc. MUDr. J. Zámečník, Radioterapie
   
2. Doc. MUDr. J. Zámečník, Pacient se zhoubným nádorem
   
3. Prof. MUDr. P. Klener, Klinická onkologie
   
4. Zdravotnické noviny
   
5. Lékařské listy
   
6. Praktická onkologie
   
7. Kolektiv pracovníků RTO Plzeň, Informace a rady pro pacienty léčené zevním ozařováním