Nevyhnutelná úskalí v diagnostice a léčbě malignit

Praxi každého onkologa neodmyslitelně provází určité omyly, chyby a odchylky od optimální diagnosticko-léčebné taktiky. Jejich výskyt by měl být zpětnovazebným mechanizmem, zdrojem pro následné poučení.
Základní součástí diagnostiky maligního onemocnění je řádně provedený staging. Vyloučení či potvrzení nádorové generalizace má nejen význam prognostický, ale podstatným způsobem ovlivňuje léčebný algoritmus (léčebnou strategii) zvolený u konkrétního jedince. Nesprávně zvolený postup na základě nesprávných závěrů stagingových vyšetření může nemocného poškodit, v lepším případě zhoršit kvalitu života nemocného nebo vést ke zbytečným zákrokům. Nejčastější příčiny omylů v diagnostice jsou:
1.diagnostické možnosti nejsou plně vyčerpány
2. interpretace diagnostiků může být zavádějící
3. přecenění nebo naopak podcenění určitého vyšetření
4. nedostatečně se ujišťujeme o závěrech vyšetření

Zároveň je nutné si uvědomit že při pátrání po klinicky zjevné generalizaci se opíráme o klinická a zobrazovací vyšetření s limitovanými možnostmi přesné detekce a tak se naše omyly v diagnostice a následná chybná léčebná rozhodnutí jeví jako nevyhnutelná.

Na dvou kazuistikách dokumentujeme tuto situaci. V obou případech se jedná o ženy s verifikovaným karcinomem prsu a provedeným stagingem, referované z jiného pracoviště.
V prvním případě jde o postmenopausální ženu, kde bylo dle scintigrafie skeletu vysloveno podezření na kostní metastatický proces L páteře, ale provedené Rtg vyšetření a NMR vyšetření páteře neprokázalo strukturální metastatické změny. S převzatým stagingovým závěrem T2N1M0 byla po neoadjuvantní systémové chemoterapii provedena radikální modifikovaná mastektomie s pooperační radioterapií hrudní stěny a spádových lymfatických oblastí, při pozitivitě HR nasazen adjuvantně tamoxifen. Po 4 měsících od ukončené iniciální léčby při vzestupu C 15.3 zjištěn osteolytický metastatický proces kostní v obratlovém těle L3. Vývoj onemocnění tedy svědčí o pravděpodobné přítomnosti kostního meta procesu a tedy o špatné interpretaci výsledků vyšetření již v době vstupního stagingu. Tedy i zvolený léčebný postup byl chybný.
Ve druhém případě se jedná o premenopausální ženu předanou k léčbě jako generalizované onemocnění do jater (mnohočetně, minimálně 9 ložisek, oba laloky jaterní). Tento závěr byl učiněn na základě USG vyšetření doplněného cíleným kontrastním CT vyšetřením jater. U této nemocné při nepřítomnosti klinické symptomatologie jsme na základě USG vyšetření břicha na našem pracovišti, druhého čtení zapůjčených CT snímků a následného MRI vyšetření jater zhodnotili ložiskový proces jaterní jako hemangiomatosu a nemocnou ženu léčili neoadjuvantní léčbou pro negeneralizované onemocnění. Dynamika léčebné odpovědi po systémové chemoterapii (regrese lokoregionálního nálezu, jaterní ložiska bez vývoje) svědčí pro správnost stagingového závěru. V tomto případě by došlo k chybnému postupu v případě, že by onemocnění bylo považováno za generalizované.
V obou případech bylo podezření na generalizaci pomocí dalšího vyšetřování vyloučeno, v prvním případě chybně, ve druhém případě správně.


Závěr
Ačkoliv onkologie doposud nepatří k vítězné medicíně a patrně dlouho ještě patřit nebude, úspěšnost onkologické léčby je závislá také na správném diagnosticko-léčebném rozhodnutí. I přes využití moderních zobrazovacích metod a jejich kombinací včetně doplňujících paraklinických vyšetření a se znalostí jejich limitací můžeme sice diagnostické stagingové chyby omezit, ale zcela se jim nevyhneme. Přesto je snaha o jejich minimalizacei naším každodenním úkolem.