Neuroendokrinní nádory žaludku

Úvod:

Neuroendokrinní nádory (NET) žaludku lze rozdělit do 3 základních skupin. Typ 1 (70-85 % případů), vzniká na podkladě hypergastrinémie při chronické atrofické gastritidě. Jde o dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor či karcinom, s drobnými, mnohočetnými nádory, jejichž riziko metastazování je velmi nízké. Typ 2 vzniká při hypergastrinémii v důsledku gastrinomu (cca 5 %), metastazuje cca ve 20 % případů. Nejmalignější formou NET žaludku je typ 3, který je zastoupen v 15-20 %, jde o dobře či středně diferencovaný neuroendokrinní karcinom. Hladiny gastrinu jsou zde normální či jen lehce zvýšené. Metastázy jsou v době diagnózy přítomny u 75 % případů.

Soubor:

Prezentovaný soubor zahrnuje 13 pacientů s NET žaludku typu 1, věkový průměr 59,5 let. 11 žen a jen 2 muži, což odpovídá statistickým údajům o převaze žen v této podskupině. U tohoto podtypu byly nádory drobné, mnohočetné, recidivující. G1 grading byl zjištěn u 7 pacientů a G2 u 6 nemocných. Typ 2 nebyl diag­nostikován.

NET typ 3 zahrnuje 5 pacientů, věkový průměr 65,2 let, 4 muži a 1 žena. Nádor byl solitární, větších rozměrů, často exulcerovaný. Jeden pacient měl G1 grading, 2 nemocní G2 a 3 pacienti měli G3 grading.

 Biochemie: V podsouboru s typem 1 byly hodnoty mediánu 5-hydroxyindoloctové (5-HIAA) 43,7 umol/den (norma do 50 umol/den), u podtypu 3 činil 44,2 umol/den tento rozdíl není dle Mann-Whitneyova testu vý­znamný (p = 0,67).

Medián sérového chromograninu A u typu 1 byl 234,5 ng /ml (norma do 98,1), u typu 3 byl 590,2 ng/ml. Rozdíl není statisticky významný, p hladina 0,16

Statisticky významný rozdíl byl však zjištěn u gastrinu, medián 1450 mU/l (norma do 115), u typu 3 byl medián hodnot gastrinu prakticky v normě, konkrétně 118,2, p = 0,039.

Významný rozdíl jsme prokázali u neuron-specifické enolázy (NSE). U typu 1 byl medián NSE 11,5 (norma do 16 ug/ml), u typu 3 činil 328. Rozdíl je statisticky vysoce významný, na p = 0,0016.

U 4 nemocných ze 13 s typem 1 byl pozitivní octreoscan v místě žaludku. U typu 3 byla pozitivita octre-oscanu u 2 z 5 případů. Všechny případy v obou souborech byly endokrinně nefunkční, bez projevů karci-noidového syndromu.

 Přežívání:

V podsouboru s typem 1 byly všechny nálezy lokalizované, radikálně ošetřené opakovaným endoskopickým snesením. U jedné pacientky byla provedena gastrektomie pro rozsáhlé, multifokální postižení žaludku. Pacienti jsou sledováni v průměru 60 měsíců, od 3 měsíců do 17 let. Žádný z pacientů z tohoto podsouboru nezemřel na diagnostikovaný nádor. Naproti tomu v podsouboru typu 3 všichni pacienti zemřeli, variační šíře přežití 1-6 měsíců, medián byl pouhé 2 měsíce. U 3 nemocných byl aplikován analog somatostatinu s úmyslem docílit tumoristatického účinku, zbývající dva byli léčeni symptomaticky. Jen u jednoho z těchto nemocných bylo možno zahájit chemoterapii (bez následné response) pro špatný performance status u většiny nemocných v době diagnózy.

Terapie:

Léčba NET žaludku 1. typu zahrnuje endoskopické snesení. Názory na místo chirurgické léčby a rozsah výkonů se v literatuře liší, od antrektomie až po gastrektomii u rozsáhlého postižení multifokálními tumory. U menších tumorů bez invaze přichází v úvahu somatostatinová analoga (Kuhoroo et a. 2010). Z našeho souboru zatím u 2 pacientek s NET 1. typu po 6-8 měsíční léčbě analogy došlo k regresi endoskopického nálezu a k poklesu nádorových markerů, viz grafy.

(A.S. 1935, NET žaludku 1. typ. 4. 2. 2010 20-30 polypózních útvarů, 6. 6. 2011 jen sporadické drobné ná­dory.)

Naproti tomu 3. typ je značně maligní tumor, terapie je většinou symptomatická. Pokud má nemocný příznivý performance status, pak přichází v úvahu chemoterapie (kombinace derivátů platiny s etoposidem, případně kombinace taxanu s doxorubicinem a další kombinace). Analoga nejsou většinou účinná, jen v pří­padě karcinoidového syndromu, s novými léky (s inhibitory mTOR či antiangiogenetickými látkami) nejsou dosud zkušenosti

Závěr:

Prezentovaná práce ukazuje dva podsoubory nemocných s neuroendokrinními tumory žaludku. Typ 1, vzniklý pod vlivem hypergastrinémie na podkladě chronické atrofické gastritidy, má nízký maligní potenciál. Přežívání je dlouhodobé. Vykazuje významně nižší hodnotu NSE v porovnání s typem 3, ale významně vyšší hladinu gastrinu. U typu 3 byla zjištěna významně vyšší hladina NSE, prakticky normální hladina gastrinu. Jde o značně maligní nádor, se špatnou prognózou, léčení je chirurgické, v úvahu přichází multimodální paliativní léčba včetně chemoterapie.