Konference: 2010 XVII. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Postery
Číslo abstraktu: p09
Autoři: MUDr. Oldřich Louthan (-2014)
Úvod
Incidence neuroendokrinních tumorů (NET), dle starší nomenklatury karcinoidů, v posledních desetiletích nápadně vzrůstá. Tumory jsou lokalizovány ve více než 70 % v zažívacím traktu, ve 20 % jsou plicního původu, ostatní lokality jsou vzácné. Z gynekologické oblasti jde o NET ovaria i dělohy včetně děložního čípku. Nádory v této lokalizaci jsou většinou maligní, byť s nižším maligním potenciálem. NET produkují široké spektrum biologicky aktivních substancí, jako serotonin, neuropeptidy, prostagladiny. Ty mohou vyvolávat specifické syndromy (karcinoidový syndrom), včetně poškození srdečních chlopní, zejména s insuficiencí trikuspidální chlopně, jak demonstruje naše kazuistika. Takové tumory nazýváme endokrinně aktivní. Z gynekologických nádorů jde hlavně o ovariální lokalizace. Některé nádory, byť produkují biologicky aktivní substance, jsou endokrinně neaktivní.
Diagnostika
Mimo obvyklé diagnostické metody používané v onkologické diagnostice přichází v úvahu vyšetření nádorových markerů: sérového chromograninu A, serotoninu, 5 - hydroxyindoloctové kyseliny v moči a případně neuron-specifické enolázy. V histologickém nálezu je třeba mít mimo imunohistochemické vyšetření (pozitivita chromograninu a/nebo synaptofyzinu) k dispozici proliferační index Ki67. Ze zobrazovacích metod je velmi důležitým prostředkem octreoscan zejména pro staging.
Léčba
Léčba je v prvé řadě chirurgická, u generalizovaných, inoperabilních forem přicházejí v úvahu analoga somatostatinu (octreotid či lanreotid), zejména jde-li o endokrinně aktivní formy s nízkým proliferačním indexem. Existují ale i doklady o tumoristatickém účinku analogů, a to i u endokrinně neaktivních případů, u gynekologických lokalit zkušenosti v tomto směru však chybí. Dále pro léčbu přichází v úvahu interferon alfa, u případů s vysokým proliferačním indexem je indikována chemoterapie. Z aktinoterapie se experimentálně používá cílená radioterapie 177Lutetiem s analogem somatostatinu, který se váže na somatostatinové receptory exprimované ve vyšší denzitě na nádorových buňkách. Při poškození srdečních chlopní je indikována implantace srdeční chlopně, a to u osob s dostatečně dlouhým horizontem přežití. Je implantována mechanická chlopeň vzhledem k riziku dalšího poškození serotoninem, s nutností trvalé antikoagulační léčby.
Kazuistika
Pacientka D. M., 50 let
Cca 4 roky otoky obličeje, flush po požití koření a alkoholu. Na jaře 2008 zjištěna trikuspidální regurgitace, vyslovena suspekce na karcinoid. Převzata ambulancí pro NET 09/2009, dokončeno vyšetření, kdy potvrzen karcinoid l. ovaria bez generalizace a indikován operační výkon.
Předoperačně Sandostatin LAR 30 mg á 4 týdny od 19. 9. 2008 do 9. 1. 2009, pak ukončen.
Operace 29. 10. 2008: adnexotomie, hysterektomie + bilaterální salphingo - ooforekttomie, pánevní a paraaortální lymfadenektomie, omentektomie a appendektomie.
Histologie: Nádor ovaria 9 x 6 x 5 cm. Solidně alveolárně, solidně trabekulární a tubulárně uspořádaný nádor charakteru karcinoidu, bez atypií, bez nekroz a bez mitotické aktivity. Výrazná pozitivita chromograninu a synaptofyzinu. Děloha, tuby a omentum bez patol. změn.
Obrázky 1 a 3 ukazují nález octreoscanu před operací a po radikální operaci, obrázky 2 a 4 ukazují totéž na CT. Obrázek 5 demonstruje echokar biografický nález významné trikuspidální regurgitace, obrázek 6 ukazuje normalizaci onkomarkerů sérového chromograninu A a obrázek 7 normalizaci hodnot odpadů 5 - hydroxyindoloctové kyseliny (5 - HIOK) v moči. Hodnoty CA 125 byly v celém průběhu v normě.
V dalším období je pacientka bez známek recidivy či generalizace, jen dispenzarizace, bez onkologické medikace, pokračují kontroly na kardiologickém pracovišti, výhledově chlopenní náhrada.
Octreoscan ukazující karcinoid ovaria před operací
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_o1.jpg)
Octreoscan po radikálním odstranění karcinoidu ovaria
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_o2.jpg)
CT ukazující velký karcinoid levého ovaria - před operací
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_o3.jpg)
CT po radikálním odstranění karcinoidu ovaria
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_o4.jpg)
Echokardiografický nález trikuspidální regurgitace
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_o5.jpg)
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_g1.jpg)
Závěr
Prezentovaná kazuistika ukazuje případ pacientky s velkým NET ovaria s karcinoidovým syndromem a karcinoidovou srdeční nemocí. Nemocná byla z onkologického hlediska úspěšně vyléčena radikálním operačním výkonem. Gynekologické neuroendokrinní nádory mohou vyvolat karcinoidový syndrom či karcinoidové srdeční postižení i bez metastáz do jater, což je jinak obvyklá podmínka u karcinoidů zažívacího traktu. Riziko poškození zejména trikuspidální chlopně je vyšší zejména u větších nádorů, s vysokou hladinou serotoninu či potažmo 5 - HIOK. Proto u těchto případů je nutno provádět echokardiografické kontroly. V přípravě před operací větších nádorů je třeba aplikovat preventivně analoga somatostatinu s cílem zabránit perioperační nebezpečné karcinoidové krizi se závažnými hemodynamickými důsledky.
Literatura
Incidence neuroendokrinních tumorů (NET), dle starší nomenklatury karcinoidů, v posledních desetiletích nápadně vzrůstá. Tumory jsou lokalizovány ve více než 70 % v zažívacím traktu, ve 20 % jsou plicního původu, ostatní lokality jsou vzácné. Z gynekologické oblasti jde o NET ovaria i dělohy včetně děložního čípku. Nádory v této lokalizaci jsou většinou maligní, byť s nižším maligním potenciálem. NET produkují široké spektrum biologicky aktivních substancí, jako serotonin, neuropeptidy, prostagladiny. Ty mohou vyvolávat specifické syndromy (karcinoidový syndrom), včetně poškození srdečních chlopní, zejména s insuficiencí trikuspidální chlopně, jak demonstruje naše kazuistika. Takové tumory nazýváme endokrinně aktivní. Z gynekologických nádorů jde hlavně o ovariální lokalizace. Některé nádory, byť produkují biologicky aktivní substance, jsou endokrinně neaktivní.
Diagnostika
Mimo obvyklé diagnostické metody používané v onkologické diagnostice přichází v úvahu vyšetření nádorových markerů: sérového chromograninu A, serotoninu, 5 - hydroxyindoloctové kyseliny v moči a případně neuron-specifické enolázy. V histologickém nálezu je třeba mít mimo imunohistochemické vyšetření (pozitivita chromograninu a/nebo synaptofyzinu) k dispozici proliferační index Ki67. Ze zobrazovacích metod je velmi důležitým prostředkem octreoscan zejména pro staging.
Léčba
Léčba je v prvé řadě chirurgická, u generalizovaných, inoperabilních forem přicházejí v úvahu analoga somatostatinu (octreotid či lanreotid), zejména jde-li o endokrinně aktivní formy s nízkým proliferačním indexem. Existují ale i doklady o tumoristatickém účinku analogů, a to i u endokrinně neaktivních případů, u gynekologických lokalit zkušenosti v tomto směru však chybí. Dále pro léčbu přichází v úvahu interferon alfa, u případů s vysokým proliferačním indexem je indikována chemoterapie. Z aktinoterapie se experimentálně používá cílená radioterapie 177Lutetiem s analogem somatostatinu, který se váže na somatostatinové receptory exprimované ve vyšší denzitě na nádorových buňkách. Při poškození srdečních chlopní je indikována implantace srdeční chlopně, a to u osob s dostatečně dlouhým horizontem přežití. Je implantována mechanická chlopeň vzhledem k riziku dalšího poškození serotoninem, s nutností trvalé antikoagulační léčby.
Kazuistika
Pacientka D. M., 50 let
Cca 4 roky otoky obličeje, flush po požití koření a alkoholu. Na jaře 2008 zjištěna trikuspidální regurgitace, vyslovena suspekce na karcinoid. Převzata ambulancí pro NET 09/2009, dokončeno vyšetření, kdy potvrzen karcinoid l. ovaria bez generalizace a indikován operační výkon.
Předoperačně Sandostatin LAR 30 mg á 4 týdny od 19. 9. 2008 do 9. 1. 2009, pak ukončen.
Operace 29. 10. 2008: adnexotomie, hysterektomie + bilaterální salphingo - ooforekttomie, pánevní a paraaortální lymfadenektomie, omentektomie a appendektomie.
Histologie: Nádor ovaria 9 x 6 x 5 cm. Solidně alveolárně, solidně trabekulární a tubulárně uspořádaný nádor charakteru karcinoidu, bez atypií, bez nekroz a bez mitotické aktivity. Výrazná pozitivita chromograninu a synaptofyzinu. Děloha, tuby a omentum bez patol. změn.
Obrázky 1 a 3 ukazují nález octreoscanu před operací a po radikální operaci, obrázky 2 a 4 ukazují totéž na CT. Obrázek 5 demonstruje echokar biografický nález významné trikuspidální regurgitace, obrázek 6 ukazuje normalizaci onkomarkerů sérového chromograninu A a obrázek 7 normalizaci hodnot odpadů 5 - hydroxyindoloctové kyseliny (5 - HIOK) v moči. Hodnoty CA 125 byly v celém průběhu v normě.
V dalším období je pacientka bez známek recidivy či generalizace, jen dispenzarizace, bez onkologické medikace, pokračují kontroly na kardiologickém pracovišti, výhledově chlopenní náhrada.
Octreoscan ukazující karcinoid ovaria před operací
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_o1.jpg)
Octreoscan po radikálním odstranění karcinoidu ovaria
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_o2.jpg)
CT ukazující velký karcinoid levého ovaria - před operací
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_o3.jpg)
CT po radikálním odstranění karcinoidu ovaria
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_o4.jpg)
Echokardiografický nález trikuspidální regurgitace
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_o5.jpg)
![](/files/abstrakta/JOD2010_034_g1.jpg)
Závěr
Prezentovaná kazuistika ukazuje případ pacientky s velkým NET ovaria s karcinoidovým syndromem a karcinoidovou srdeční nemocí. Nemocná byla z onkologického hlediska úspěšně vyléčena radikálním operačním výkonem. Gynekologické neuroendokrinní nádory mohou vyvolat karcinoidový syndrom či karcinoidové srdeční postižení i bez metastáz do jater, což je jinak obvyklá podmínka u karcinoidů zažívacího traktu. Riziko poškození zejména trikuspidální chlopně je vyšší zejména u větších nádorů, s vysokou hladinou serotoninu či potažmo 5 - HIOK. Proto u těchto případů je nutno provádět echokardiografické kontroly. V přípravě před operací větších nádorů je třeba aplikovat preventivně analoga somatostatinu s cílem zabránit perioperační nebezpečné karcinoidové krizi se závažnými hemodynamickými důsledky.
Literatura
- Kulke M. H., Mayer R. J., Carcinoid Tumours. New England
Journal of Medicine. March 18, 1999;p. 858–868.
- Mac Lennan A.: Serotonin, Chemotherapy Tied to Carcinoid Heart
Disease Progression. New England Journal of Medicine 2003; 348, p.
1005–1015.
- Öberg K., Tiensuu Janson E. M., Eriksson B., Tumour markers in
neuroendocrine tumours. Italian Journal of Gastroenterology and
Hepatoly. 1999; (Supplement 2), p. 160–162.
- Scarpignato C.: Somatostatin Analogs in Cancer Management.
2001. S. KargerAG, Basel.
- Taupenot L., Harper K., O´Connor D. T.: The
Chromogranin-Secretogranin Family. The New England Journal of
Medicine. 2003, Volume 348: 1134–1149.
- Zuetenhorst J. M., Bonfrer J. M. G. M, Korse, C. M., Bakker R., Van Tinteren H., Taal B.: Carcinoid Heart Disease. Cancer, April 1, 2003, Volume 97, Number 7.
Datum přednesení příspěvku: 15. 10. 2010