Neuroendokrinní nádory GIT

Nesidiomy:

Úvod
- podskupina gastropankreatických tumorů
- vycházejí z Langerhansových ostrůvků pankreatu

Incidence: 4/1000 000 ob.

Glukagonomy: původ z α-buněk 3% incidence NET
Insulinomy: původ z ß-buněk 15% incidence NET
Gastrinomy: původ z delta-buněk 25% incidence NET
VIPomy 6% incidence NET
Somatostatinomy
Ppomy

• Gastrinomy
  Incidence: přibližně 0,1-3/1000 000 ob.
  - po karcinoidu 2. nejčastější NET nádor etiologicky asi 1^o/oo případů VCHGD
  ¾ případů sporadické
  ¼ součástí MEN1
  
  Charakteristika:
  pomalý růst
  - 70% gastrinomů maligní
  - metastázy zejména do jater a LU
  - pankreatické častěji metastazují do jater a jsou větší
  
  Klinika:
  vyplývá z hypersekrece HCl
  >75% pacientů má VCHGD – viz příznaky
  vředy recidivující, špatně se hojící, hluboké, v méně obvyklých lokalitách
  GER
  průjmy až u 20% pacientů
  bolesti břicha
  váhový pokles u 40% pacientů
  
  Diagnostika:
  - laboratorní:
  • hladina gastrinu: >500mIU/L či >1000pg/ml
  • 
    
  • pH žaludeční šťávy < 2,5
  • 
    
  • basální výdej HCl > 15mEq/h
  
  - provokační testy: Sekretinový,Kalciový
  - zobrazovací metody: UZ,endoUZ,CT,MRI,SRS,angiografie
  - endoskopie
  -laparotomie+ intraoperační sono
  
  Léčba:
  - chirurgická kurativní - od enukleace až po resekce celých orgánů
  cytoredukční
  - farmakologická -blokátory H ⁺ kanálů : Omeprazol min. 60mg denně a výše
  - H₂ blokátory mají nedostatečný efekt
  
  - Dakarbazin, kombinace: Streptozocin + 5-FU nebo ADM
  ADM +CDDP, CDDP+Etoposid,nejsou standarty
  - chemoembolizace
  - interferon
  - analoga Somatostatinu
  
  Prognosa:
  lokalizované onemocnění 5 leté přežití > 90%
  generalizované onemocnění 5 leté přežité 20-40%
  -jaterní metastázy OS < 1 rok
  chirurgická léčba kurativní v závislosti na velikosti v 40-90% případů
  -asi v 50% recidiva
• 
  
  
• Insulinomy
  Incidence: 1/1000 000 ob
  ženy asi 60%,věkový medián 47 let
  nejčastěji benigní (70-95%)
  většinou pod 2cm
  ve více než 90% solitární
  v rámci MEN1 až v 35% případů - mnohočetné
  není jasná korelace mezi histologickým nálezem a biologickým chováním
  
  Klinika: Whipplova trias
  Klinické příznaky hypoglykemie nalačno
  Ústup klinických příznaků po aplikaci glukósy
  Hladina glykemie <2,8 mmol/l
  Asi v 80% případů dominující příznaky neuroglykopenie
  
  poruchy soustředění,bolesti hlavy,rozmazané vidění,diplopie, dysartrie, křeče
  
  kvantitativní – ztráta kognitivních funkcí, letargie, sopor až kóma
  kvalitativní: zmatenost, změny nálad,poruchy chování, změny povahových rysů
  V 20% případech dominující katecholaminová odpověď
  
  Slabost, pocení,pocit hladu,třes,nevolnost, pocit tepla, úzkost,palpitace
  
  - nejdříve příznaky z vyplavení katecholaminů – od glykemie 3,5mmol/l
  - další pokles pod 2,8 mmol/l dominují neurologické příznaky
  
  Při opakovaných hypoglykemiích někdy vegetativní příznaky chybějí.
  
  Diagnosa:
  Lab: aktuální glykemie: < 2,5mmol/l
  - > 3,5mmol/l dg. Insulinomu nepravděpodobná
  - hladina inzulinu: zvýšená (norma 2,6 -24,9 mU/l)
  - zvýšená hladina C-peptidu
  - nepřítomnost sulfonylurey v plasmě
  
  Různé testy: hladověním, tolbutamidový test, infuzí inzulínu
  
  ZM: CT,UZ,MRI: senzivita ~ 40% Tu < 1cm nízká výtěžnost
  arteriografie -účinnost 40-90%
  kombinace ZM a AG 80% účinnost
  endoUZ: 80-90% účinnost
  
  Explorativní laparotomie + intraoperační UZ ~ 90% Octreotidová scintigrafie ~ 60%, riziko hypoglykemie
  
  Selektivní katetrizace a odběr venosní krve na inzulín, ev. se stimulací Calciem
  
  Léčba:
  
  Chirurgická
  - enukleace 75%
  - Whipplova operace 13%
  - distální hemipankreatektomie +splenektomie 10%
  - cytoredukce, jaterní metastazektomie
  
  Dieta:
  -jídla v 2-3 hodinovčch intervalech v menších porcích
  - NE jednoduché sacharidy stimulují produkci Insulinu
  
  Farmakologická:
  inhibice sekrece insulínu
  - diazoxid
  - blokátory Calciového kanálu:Verapamil,Amlodipin
  - Interferon
  
  Analoga Somatostatinu:
  nižší účinnost než u Karcinoidů, riziko hypoglykemie
  
  Chemoterapie:
  - u inoperabilních maligních insulinomů
  - nejsou standarty,používá se -ADM, Streptozocin,5-FU, CDDP - v kombinacích
  - chemoembolizace
  
  Prognosa:
  - po kurativní resekci DFS 5let
  - recidivuje v ~ 60% případů
  - MS po recidivě 1.5 roku
  - nejdelší odpovědi u inop. insulinomů u kombinace ADM +STZ : TTP 1,5 roku
• 
  
  
• Glukagonomy
  
  Tumory secernující glukagon, nebo jeho prekurzory
  
  Incidence:
  1/20 000 000 ob. – tvrdí se že je incidence podcenněna
  
  průměrný věk: pokud součástí MEN pak pod 40 let, spontálně 50-70 let
  
  Charakteristika: pomalý několikaletý růst
  velikost > 2cm, nepříznivá, častěji meta
  v době dg. až 80% meta ad hepar,méně LU,nadledviny,skelet
  
  Diagnostika:
  
  Biochemie: hladina glukagonu > 1000pg/ml
  Lokalizační metody: UZ,CT,MRI,endoUZ,angiografie » biopsie ložiska
  
  Klinika:
  u ¾ migrující nekrolytickč erytém –bulosní dermatitida s centrální nekrozou
  diabetes mellitus
  tromboembolické příhody
  
  Léčba:
  
  chirurgická – asi u 1/3 lze radikálně resekovat
  – paliativní resekce – cytoredukční výkon
  
  Embolizace větví a. hepatica: Konzervativní:
  - vysokobílkovinná dieta
  - suplementace Zn
  - terapie diabetu
  - terapie Zollinger-Ellisonova sy. – ( včýkyt u 20% pac.)
  
  - Analoga somatostatinu:
  - stejné dávkování jako u karcinoidu
  - Interferon – většinou 3x 5MU /týdně
  
  - Chemoterapie:
  - Dakarbazin, kombinace: CDDP,5-FU, Streptozocin +5-FU,
  - ADM +CDDP, nejsou standarty
  
  Prognosa:
  data nejistá vzhledem k malému počtu pacientů.
  průměrná doba od potíží ke stanovení diagnosy jsou 3-6 let
  průměrná doba přežití 3,9-4,7 roků dle různých autorů
  
  Incidence: 1/10 000 000 ob.
• 
  
  
• VIPomy
  90% v pankreatu , 10% ektopicky
  ¾ solitární , ¾ v kaudě a tělu pankreatu
  60% maligních, synchronní meta v 40-70%
  
  klinika:
  WDHA syndrom , syndrom panreatické cholery
  excesivní sekreční průjmy 3-10L/denně
  hypokalemie,hypochloremie,hypomagnesemie, metabolická acidosa
  hypotenze, porucha gluk. tolerance
  
  diagnostika:
  stanovení hladiny VIP
  pentagastrinový stimulační test
  Zobrazovací metody:UZ,endoUZ,CT,MR,angiografie,SRS zachytí >80% případů
  
  léčba:
  
  Chirurgická
  radikální resekce lze asi u 50% cytoredukční
  
  Analoga somatostatinu:
  klinická CR v 56%, PR v 28%
  biochemická PR v 60%
  dle ZM SD v 50% , PR 10%, CR 0%
  
  Chemoterapie:
  kombinace STZ,ADM,5-FU, malé zkušenosti
  
  Jiné léky: snížení objemu stolic
  kortikoidy -Prednison 60-80mg
  Lithium carbonát
  Indometacin
• 
  
  
• Somatinostatinomy
  
  Incidence: 1/40 000 000 ob.
  
  Klinika:
  dysfunce žlučníku, cholelithiasa,steatorhea, diabetes, průjmy
  obecně chybí data vzhledem k vzácnosti
  
  léčba :
  - chirurgická - resekce, cytoredukční výkony
  - radikální výkony pouze v 10% případů
  - chemoterapie: jako u jinčch NET
  - radiofrekvenční ablace
  
  Prognosa velmi variabilní