Nestandardní prvek v chirurgické technice karcinomu ledviny s nádorovou trombózou dolní duté žíly

Jedním z charakteristických vlastností karcinomu ledviny je jeho tendence k progresi intraluminální propagací renální vénou až do dolní duté žíly a utváření nádorové trombózy. Literární údaje uvádějí její výskyt ve 4 – 10 % případů. Kromě onkologického aspektu nutno mít na zřeteli další vlivy nádorové trombózy v. cava inferior na celkový zdravotní stav nemocného – zejména následky krevní stázy v oblasti venózní drenáže s tvorbou kolaterálního řečiště, rozvoj sekundární krevní trombózy (pod úrovní dolní hranice nádorového trombu), rozvoje edémů dolních končetin; následkem hemodynamických změn nutno počítat i s poruchami jaterní funkce (zmenšený krevní návrat). Přítomnost nádorového trombu v dolní duté žíle je logicky spojena s rizikem plicní embolie.
Přestože prognostický dopad přítomnosti nádorového trombu v dolní duté žíle na přežívání nemocných je méně závažný, než postižení regionálních lymfatických uzlin, je jeho odstranění předpokladem dostatečné onkochirurgické radikality. Nejedná-li se vysloveně o suprahepatický typ nádorové trombózy v. cava inferior, provádíme většinou jeho extrakci z kavotomie jako sdružený výkon s radikální nefrektomií. Radikální operativa pro nádorovou trombózu dolní duté žíly při karcinomu ledviny je zatížena významným rizikem embolických komplikací, nezřídka fatálních (mors in tabula). Snahou operatéra je minimalizovat odtržení části masy nádorového trombu a jeho transport krevním tokem v duté žíle do plicního oběhu. Přes veškerou snahu o pečlivou preparaci duté žíly v dostatečném rozsahu nad i pod nádorovým trombem i požadavek provedení kavotomie a manipulaci s nádorovým trombem při jeho extrakci z lumina duté žíly až po naložení cévní svorky nad i pod úroveň okrajů trombu existuje i nadále riziko pozdních embolizačních epizod, nejčastěji již zmiňovaným sekundárním krevním trombembolickým vmetkem, který vzniká při stáze toku krve v duté žíle (kdy návrat probíhá z větší části kolaterálním řečištěm) v kaudálních úsecích (ilických žilách).
Ve snaze snížit riziko právě těchto pozdních trombembolických komplikací, využili jsme možnosti soudobé invazivní radiologie k předoperační inzerci tzv. kaválního filtru. Použili jsme odstranitelný nitinolový kavální filtr OptEase (firma Cordis). Tento MRI-kompatibilní filtr lze ponechat v těle nemocného (do 12 dnů dochází k jeho epitelizaci).
Absolutní indikací zavedení kaválních filtrů je recidivující plicní embolizace při neúčinné nebo kontraindikované antikoagulační terapii. Zavedení filtru při nádorové trombóze dolní duté žíly pokládáme za relativní indikaci. Vzhledem k přítomnosti trombu v renální a většinou suprarenální části v. cava inferior je nutné zavést filtr z jugulárního event. brachiálního přístupu. Podmínkou pro uložení filtru je dostatečný prostor mezi nádorovým trombem a jaterními vénami, aby bylo možné naložit cévní svorku nad nádorový trombus. Vlastní inzerci kaválního filtru provádí invazivní radiolog, a to transluminálně cestou v. jugularis pod skiaskopickou kontrolou (perkutánně Seldingerovou technikou). Kalibračním katétrem zavedeným nad nádorový trombus provede kavografie s naměřením vzdálenosti volné dolní duté žíly a filtr se vysune přes 6F sheath za skiaskopické kontroly.







O b r a z o v á p ř í l o h a
Obr. 1: Detailní záběr na nitinolový kavální filtr OptEase
Obr. 2: Kavografie (cestou v. jugularis)
Obr. 3: Volba optimální pozice usazení filtru (orientace dle přiloženého měřítka)
Obr. 4 : Definitivní usazení kaválního filtru
Obr. 5: Detailní rtg-snímek usazeného kaválního filtru


K a s u i s t i k ý p ř í p a d - e p i k r í z a
61-letý muž byl na našem pracovišti operován v lednu 2004 pro karcinom pravostranné ledviny s verifikovanou nádorovou trombózou dolní duté žíly. Předoperačně byl nemocnému implantován kavální filtr. Operace proběhla bez komplikací, nádorový trombus (celkové délky 10 cm kyjovitého tvaru) extrahován kompletně, rovněž i pooperační průběh bez pozoruhodností. Po více než 2 měsících od operace náhle vzniklá anurie – vyšetřením prokázána rozsáhlá sekundární flebotrombóza, postihující žilní systém ileofemorální oblasti oboustranně, trombus masivně zaplňuje dolní dutou žílu až k úrovni kaválního filtru a zasahuje intraluminálně i do renální vény solitární levostranné ledviny. Nemocný přeložen na chirurgickou kliniku FN Brno-Bohunice, kde operační revize obou třísel a břišní dutiny; kromě popsaného nálezu (který uzavřen jako chirurgicky neřešitelný) zjištěn významně vytvořený kolaterální oběh. Nadále postupováno konzervativně – antikoagulační léčba, při které postupně dosaženo kompletní trombolýzy a normalizace laboratorních hodnot renálních parametrů. V současné době pacient přežívá ve vysoce uspokojivém objektivním stavu a dochází na ambulantní kontroly v rámci onkologické dispenzarizace.

Závěr
Autoři jsou přesvědčeni, že uvedený postup významně snižuje riziko trombembolických komplikací. Vlastní inzerce kaválního filtru nevyžaduje celkovou anestezii, ani nijak podstatně neprodlužuje vlastní operační výkon.