Konference: 2007 12. ročník odborného sympózia Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: III. Chirurgie
Číslo abstraktu: 012
Autoři: Doc. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D.; MUDr. Bohumil Dudešek; MUDr. Jiří Duben, Ph.D.; MUDr. Lukáš Hnátek; MUDr. Tomáš Musil
Úvod:
Na konci minulého a na začátku tohoto století prošla chirurgická léčba karcinomu prsu mohutným vývojem. Dochází k ústupu od superradikálních výkonů na prsu a v axile, poté je prováděna modifikovaná mastektomie, která je však postupně nahrazována v časných stadiích onemocnění konzervativními výkony. Moderní diagnostické postupy umožnily stanovit přesnou předoperační diagnózu, již před plánovaným výkonem určit terapeutický postup a výběrem vhodných pacientek umožnit konzervativní terapii. Provedení vlastního chirurgického výkonu se výrazně zkvalitnilo a tak je minimalizováno riziko lokálních recidiv. Velmi podrobně jsou značeny a vyšetřovány okraje resekátu, což vytváří podmínky ke kompletnímu odstranění nádorového ložiska.
Byla vypracována podrobná chirurgická taktika v provedení disekce axilárních uzlin a na základě výsledků mnoha studií byl stanoven význam a smysl axilární disekce v chirurgické léčbě karcinomu prsu. V devadesátých letech minulého století však dochází i v této oblasti ke změnám, které lze charakterizovat téměř jako revoluční. Disekce axily je nahrazována velmi šetrnou metodou, která naplňuje základní význam axilární disekce a to je určení stavu postižení uzlin, což je nezbytné k určení přesného stadia a prognosy onemocnění. Původní jednotný standardní postup v odstranění nádoru mastektomií je postupně nahrazován ve vybraných případech konzervativním výkonem a disekcí axily I. a II. etáže a tento postupně je opět následně vytlačován a nahrazen konzervativním výkonem na prsu a biopsií sentinelové uzliny. Letité standardy jsou opuštěny a nahrazeny postupy moderními a šetrnými. Nové postupy by měly zajistit stejný terapeutický efekt s minimální zátěží pro pacientku a se zvýšenou kvalitou života v pooperačním období.
Každé období má své standardní postupy, které vyjadřují současný stav znalostí a vědomostí o průběhu choroby a nejlepší způsob jejich léčení. Mimo klinické studie se však objevují situace, které se vymykají standardním postupům a tyto jednotlivé případy je vhodné prezentovat, aby se staly poučením pro lékaře i pacienty, aby mohli být maximálně seznámeni s úskalím a rizikem, které odchýlení od standardů přináší, co je třeba očekávat a zvážit a jestli odchýlení splní vytčené cíle.
Snaha minimalizovat terapeutické trauma, vedla ke snaze najít i v těchto nestandardních postupech určitá pravidla i když počty takto léčených pacientek jsou minimální a velmi těžko nebo je prakticky nemožné tyto pacientky randomizovat v klinických studiích. Takto se setkáváme se snahou vybrat pacientky vhodné k reresekcím po konzervativním výkonu při lokální recidivě v prsu, neindikovat pooperační radioterapii po konzervativním výkonu, neprovádět ve vybraných případech disekci axily v případě pozitivní sentinelové uzliny, bourat stále opakovaná dogmata, že v graviditě je jediným přípustným výkonem mastektomie.
Standardní chirurgický postup v léčení lokální recidivy v prsu po konzervativním výkonu je mastektomie. Všeobecný souhlas s tímto postupem je podpořen třemi základní důvody. Lokální recidiva po opakovaném konzervativním výkonu je uváděna až v 30%. Druhým významným důvodem pro radikální výkon je nepřijatelný kosmetický výsledek opakovaného chirurgického výkonu. Opakovaná radiace celého prsu je nevhodná a riziková z možnosti vážného poškození tkání. Přes výše uvedené důvody jsou prezentovány sestavy pacientek, u kterých byla reresekce lokální recidivy provedena. Snaha ve vybraných případech neprovádět mastektomii je podpořena vývojem nových radioterapeutických metod, které jsou zaměřeny přímo lůžko tumoru.
Kazuistiky:
V nemocnici Atlas je ročně průměrně operováno 100 pacientek s diagnózou karcinom prsu. Počet lokální recidiv pravidelně sledujeme se zvláštním zaměřením na lokální recidivy po konzervativních výkonech. V roce 2001 jsme prezentovali sestavu 115 pacientek operovaných od roku l991, u kterých jsme registrovali 5 lokálních recidiv. Dále byla prezentována sestava 143 pacientek operovaných od 1.12.1998 do 30.6.2004 s mediánem sledování 32 měsíců. U pacientek byl proveden konzervativní výkon s následnou radioterapií, doplněný boostem do lůžka. Medián sledování byl 32 měsíců. V souboru jsme zaznamenali 5 lokálních recidiv v prsu. Lokální recidivy řešíme mastektomií, avšak ve dvou případech byla provedena reresekce na vyslovené přání pacientky.
Kazuistika č.1
Pacientka B.A. 1960. (33 roků) V roce 1993 byla provedena kvadrantektomie vlevo pro medulární karcinom, axilární uzliny negativní. V 1997 byla provedena kvadrantektomie vpravo pro duktální karcinom a 1 axilární uzlina byla pozitivní. V 1998 se objevila lokální recidiva vlevo duktálního karcinomu-původně medulární a byla provedena reresekce. V roce 1999 bez známek recidivy základního onemocnění onemocnění na úporné přání pacientky byla provedena oboustranná subkutánní mastektomie s nálednou rekonstrukcí, protože nebyla schopna unést obavy z lokální recidivy. V odstraněných žlázách nebyl nalezen karcinom.
V současné době to je 14 roků po primární operaci, žije bez známek základního onemocnění
Kazuistika č.2
K.H. 1963 (35 roků) V roce 1999 byla provedena kvadrantektomie pro tumor velikosti 2,0 cm, mikroskopicky-středně diferencovaný infiltrujicí duktální karcinom prsu, 3 sentinelové uzliny, 13 uzlin sinusová histiocytosa M 8521/32 estrogen pozitivní - 180/ histoskore + 100 a více / progesteron pozitivní - 320 /histoskore +40 a více PCNA - 70%, c-erbB - 2 onkogen Dako negativní 0. V roce 2004 se objevila lokální recidiva. Mastektomii přes vysvětlení zásadně odmítla. Provedena lumpektomie. Histologie: Makro : Excize 30x25x15mm, tumor průměru 5mm. Mikro: Dobře diferencovaný infiltrující duktální karcinom mléčné žlázy /granding skore 3+1+1=5/, bez nekróz, bez zachycené angioinvaze, ve 3 vývodech na okraji je zachycen obraz DCIS. Resekční okraje jsou volné. M - 8500/31 Stav konzultován na radioterapii a aplikována brachyterapie do lůžka po lumpektomii. Adjuvantní chemoterapii odmítla. T.č. bez známek základního onemocnění.
Diskuze:
Standardní postupy jsou stanovány s cílem vytvořit podmínky pro nejbezpečnější budoucnost pacientek s maximální snahou o vyléčení onemocnění a zajištění vysoké kvality života operovaných pacientek. Lokální recidiva po konzervativním výkonu je jistým lokálním selháním terapie ať se jedná o recidivu v místě původního onemocnění, svědčící pro pokračování procesu nebo o nový proces v místě vzdálenému původnímu ložisku. Pacientka se opět setkává nádorem a ve většině případů ztrácí důvěru v budoucnost a možnosti terapie.
Odpovědným výběrem vhodných pacientek a vytříbenou operační technikou by se měl počet lokálních recidiv pohybovat mezi 5-10% v 10-letém sledování.( Konsensus Miláno 2005). Výsledky studií zaměřených na lokální recidivy ukazují, že recidivy v prsu v krátkém intervalu po primárním výkonu mají horší prognosu pokud se objeví do 2 roků a tumor lze hodnotit jako radiorezistentní. (Konsensus Miláno 2005). Všechna kriteria, která jsou platná pro výběr konzervativního výkonu je nutno se zvláštní pečlivostí uplatnit v rozhodování o případné reresekci pro lokální recidivu neboť riziko další lokální recidivy je zvlášť vysoké. Mimořádné úsilí by mělo být věnováno vyloučení multicentricity recidivy. Riziko lokálních recidiv po opakovaném výkonu se také zvyšuje způsobem detekce, zda byla objevena pouze mammograficky nebo přímo palpací, což nepřímo souvisí s velikostí recidivujícího tumoru. Přes veškerou snahu eliminovat rizika je pravděpodobnost selhání vysoká. Největší studie, která sleduje reresekce po konzervativním výkonu je z Milána a prezentuje zajímavé výsledky. 5-leté přežití po mastektomii pro lokální recidivu v 70% a po reresekci 85%. Ve studii nezaznamenali žádný rozdíl v oblasti volného intervalu. Avšak lokální recidivy po reresekcích byly v 19%, na rozdíl od mastektomie, kdy se vyskytly ve 4 %.
Závěr:
Resekce lokální recidivy po konzervativním výkonu je postup nestandardní, pacientky by měly být podrobně poučeny rizicích tohoto postupu. Naše dvě kasuistiky potvrzují rozporuplnost uvedeného řešení.
Na konci minulého a na začátku tohoto století prošla chirurgická léčba karcinomu prsu mohutným vývojem. Dochází k ústupu od superradikálních výkonů na prsu a v axile, poté je prováděna modifikovaná mastektomie, která je však postupně nahrazována v časných stadiích onemocnění konzervativními výkony. Moderní diagnostické postupy umožnily stanovit přesnou předoperační diagnózu, již před plánovaným výkonem určit terapeutický postup a výběrem vhodných pacientek umožnit konzervativní terapii. Provedení vlastního chirurgického výkonu se výrazně zkvalitnilo a tak je minimalizováno riziko lokálních recidiv. Velmi podrobně jsou značeny a vyšetřovány okraje resekátu, což vytváří podmínky ke kompletnímu odstranění nádorového ložiska.
Byla vypracována podrobná chirurgická taktika v provedení disekce axilárních uzlin a na základě výsledků mnoha studií byl stanoven význam a smysl axilární disekce v chirurgické léčbě karcinomu prsu. V devadesátých letech minulého století však dochází i v této oblasti ke změnám, které lze charakterizovat téměř jako revoluční. Disekce axily je nahrazována velmi šetrnou metodou, která naplňuje základní význam axilární disekce a to je určení stavu postižení uzlin, což je nezbytné k určení přesného stadia a prognosy onemocnění. Původní jednotný standardní postup v odstranění nádoru mastektomií je postupně nahrazován ve vybraných případech konzervativním výkonem a disekcí axily I. a II. etáže a tento postupně je opět následně vytlačován a nahrazen konzervativním výkonem na prsu a biopsií sentinelové uzliny. Letité standardy jsou opuštěny a nahrazeny postupy moderními a šetrnými. Nové postupy by měly zajistit stejný terapeutický efekt s minimální zátěží pro pacientku a se zvýšenou kvalitou života v pooperačním období.
Každé období má své standardní postupy, které vyjadřují současný stav znalostí a vědomostí o průběhu choroby a nejlepší způsob jejich léčení. Mimo klinické studie se však objevují situace, které se vymykají standardním postupům a tyto jednotlivé případy je vhodné prezentovat, aby se staly poučením pro lékaře i pacienty, aby mohli být maximálně seznámeni s úskalím a rizikem, které odchýlení od standardů přináší, co je třeba očekávat a zvážit a jestli odchýlení splní vytčené cíle.
Snaha minimalizovat terapeutické trauma, vedla ke snaze najít i v těchto nestandardních postupech určitá pravidla i když počty takto léčených pacientek jsou minimální a velmi těžko nebo je prakticky nemožné tyto pacientky randomizovat v klinických studiích. Takto se setkáváme se snahou vybrat pacientky vhodné k reresekcím po konzervativním výkonu při lokální recidivě v prsu, neindikovat pooperační radioterapii po konzervativním výkonu, neprovádět ve vybraných případech disekci axily v případě pozitivní sentinelové uzliny, bourat stále opakovaná dogmata, že v graviditě je jediným přípustným výkonem mastektomie.
Standardní chirurgický postup v léčení lokální recidivy v prsu po konzervativním výkonu je mastektomie. Všeobecný souhlas s tímto postupem je podpořen třemi základní důvody. Lokální recidiva po opakovaném konzervativním výkonu je uváděna až v 30%. Druhým významným důvodem pro radikální výkon je nepřijatelný kosmetický výsledek opakovaného chirurgického výkonu. Opakovaná radiace celého prsu je nevhodná a riziková z možnosti vážného poškození tkání. Přes výše uvedené důvody jsou prezentovány sestavy pacientek, u kterých byla reresekce lokální recidivy provedena. Snaha ve vybraných případech neprovádět mastektomii je podpořena vývojem nových radioterapeutických metod, které jsou zaměřeny přímo lůžko tumoru.
Kazuistiky:
V nemocnici Atlas je ročně průměrně operováno 100 pacientek s diagnózou karcinom prsu. Počet lokální recidiv pravidelně sledujeme se zvláštním zaměřením na lokální recidivy po konzervativních výkonech. V roce 2001 jsme prezentovali sestavu 115 pacientek operovaných od roku l991, u kterých jsme registrovali 5 lokálních recidiv. Dále byla prezentována sestava 143 pacientek operovaných od 1.12.1998 do 30.6.2004 s mediánem sledování 32 měsíců. U pacientek byl proveden konzervativní výkon s následnou radioterapií, doplněný boostem do lůžka. Medián sledování byl 32 měsíců. V souboru jsme zaznamenali 5 lokálních recidiv v prsu. Lokální recidivy řešíme mastektomií, avšak ve dvou případech byla provedena reresekce na vyslovené přání pacientky.
Kazuistika č.1
Pacientka B.A. 1960. (33 roků) V roce 1993 byla provedena kvadrantektomie vlevo pro medulární karcinom, axilární uzliny negativní. V 1997 byla provedena kvadrantektomie vpravo pro duktální karcinom a 1 axilární uzlina byla pozitivní. V 1998 se objevila lokální recidiva vlevo duktálního karcinomu-původně medulární a byla provedena reresekce. V roce 1999 bez známek recidivy základního onemocnění onemocnění na úporné přání pacientky byla provedena oboustranná subkutánní mastektomie s nálednou rekonstrukcí, protože nebyla schopna unést obavy z lokální recidivy. V odstraněných žlázách nebyl nalezen karcinom.
V současné době to je 14 roků po primární operaci, žije bez známek základního onemocnění
Kazuistika č.2
K.H. 1963 (35 roků) V roce 1999 byla provedena kvadrantektomie pro tumor velikosti 2,0 cm, mikroskopicky-středně diferencovaný infiltrujicí duktální karcinom prsu, 3 sentinelové uzliny, 13 uzlin sinusová histiocytosa M 8521/32 estrogen pozitivní - 180/ histoskore + 100 a více / progesteron pozitivní - 320 /histoskore +40 a více PCNA - 70%, c-erbB - 2 onkogen Dako negativní 0. V roce 2004 se objevila lokální recidiva. Mastektomii přes vysvětlení zásadně odmítla. Provedena lumpektomie. Histologie: Makro : Excize 30x25x15mm, tumor průměru 5mm. Mikro: Dobře diferencovaný infiltrující duktální karcinom mléčné žlázy /granding skore 3+1+1=5/, bez nekróz, bez zachycené angioinvaze, ve 3 vývodech na okraji je zachycen obraz DCIS. Resekční okraje jsou volné. M - 8500/31 Stav konzultován na radioterapii a aplikována brachyterapie do lůžka po lumpektomii. Adjuvantní chemoterapii odmítla. T.č. bez známek základního onemocnění.
Diskuze:
Standardní postupy jsou stanovány s cílem vytvořit podmínky pro nejbezpečnější budoucnost pacientek s maximální snahou o vyléčení onemocnění a zajištění vysoké kvality života operovaných pacientek. Lokální recidiva po konzervativním výkonu je jistým lokálním selháním terapie ať se jedná o recidivu v místě původního onemocnění, svědčící pro pokračování procesu nebo o nový proces v místě vzdálenému původnímu ložisku. Pacientka se opět setkává nádorem a ve většině případů ztrácí důvěru v budoucnost a možnosti terapie.
Odpovědným výběrem vhodných pacientek a vytříbenou operační technikou by se měl počet lokálních recidiv pohybovat mezi 5-10% v 10-letém sledování.( Konsensus Miláno 2005). Výsledky studií zaměřených na lokální recidivy ukazují, že recidivy v prsu v krátkém intervalu po primárním výkonu mají horší prognosu pokud se objeví do 2 roků a tumor lze hodnotit jako radiorezistentní. (Konsensus Miláno 2005). Všechna kriteria, která jsou platná pro výběr konzervativního výkonu je nutno se zvláštní pečlivostí uplatnit v rozhodování o případné reresekci pro lokální recidivu neboť riziko další lokální recidivy je zvlášť vysoké. Mimořádné úsilí by mělo být věnováno vyloučení multicentricity recidivy. Riziko lokálních recidiv po opakovaném výkonu se také zvyšuje způsobem detekce, zda byla objevena pouze mammograficky nebo přímo palpací, což nepřímo souvisí s velikostí recidivujícího tumoru. Přes veškerou snahu eliminovat rizika je pravděpodobnost selhání vysoká. Největší studie, která sleduje reresekce po konzervativním výkonu je z Milána a prezentuje zajímavé výsledky. 5-leté přežití po mastektomii pro lokální recidivu v 70% a po reresekci 85%. Ve studii nezaznamenali žádný rozdíl v oblasti volného intervalu. Avšak lokální recidivy po reresekcích byly v 19%, na rozdíl od mastektomie, kdy se vyskytly ve 4 %.
Závěr:
Resekce lokální recidivy po konzervativním výkonu je postup nestandardní, pacientky by měly být podrobně poučeny rizicích tohoto postupu. Naše dvě kasuistiky potvrzují rozporuplnost uvedeného řešení.
Datum přednesení příspěvku: 19. 1. 2007
