Nepřesné a zavádějící vyhodnocení příznaků pokročilého karcinomu prsu – kazuistika

Uvádíme kazuistiku 73-leté ženy s lokálně pokročilým karcinomem levého prsu. Vzhledem k úrazové anamnéze s hematomem v levé axile při prvním vyšetření a zavádějícím popisu UZ vyšetření a léčbou zdánlivé komplikace úrazu, byla diagnosa stanovena až po čtyřech měsících a až dvanáctým ošetřujícím lékařem. V přednášce rozebíráme anamnestické údaje, všechny příznaky a zavádějící popis vyšetření. Snažíme se poukázat na klíčové momenty průběhu celého vyšetřování. Po přesném stanovení diagnózy má cílená léčba velmi dobrý léčebný efekt.

První vyšetření pacientky bylo 7.5.2009 na chirurgické pohotovosti, kam se dostavila s tím, že před dvěma týdny upadla levým podpažím na zábradlí. Měla velkou modřinu a přišla pro tvrdou nebolestivou bouli v levém podpaží.
Klinickým vyšetřením byla zjištěna rezistence 10x15 cm v levé axile, palpačně nebolestivá, s krvavou ragádou v centru. Levá horní končetina byla bez edému, pulzace hmatné do periferie. Provedený UZ popsal nekomprimovatelný útvar 11x7,5 cm zaujímající levou axilu, nerovných kontur, poměrně dobře ohraničený. Útvar byl nehomogenní, patrny laločnaté porce, vaskularita sporná, jen ojedinělé tenké cévy bez ohraničené tekutinové kolekce. Kraniálně útvar přecházel do velkého prsního svalu do mediální části klavikulární porce. V kraniální části axily útvar těsně naléhal na axilární cévní svazek – axilární žíla zdvojená, obě části trombosované. Závěr UZ: v.s. objemný hematom staršího data v levé axile při parciální ruptuře velkého prsního svalu + trombosa axilární žíly.

Pacientka byla odeslána na interní ambulanci, kde lékař popsal v levé axile hmatný hematom 10x15 cm, edém levé paže + 4 cm oproti pravé paži a dále hmatnou rezistenci v oblasti m. pectoralis vlevo a edém levého prsu.
Byla zahájena antikoagulační terapie Clexanem, opakovaně kontrolována účinnost antikoagulační léčby, později byla převedena na Warfarin. 27.6.2009 již byla dle kontrolního UZ jedna ze dvou axilárních žil průchodná.
11.8.2009 opět vyšetřena na chirurgické pohotovosti na žádost internistů pro krvácející ránu v levé axile. Chirurgem popsána výrazná deformita v levé axile v terénu trombozy, četné kontaktní krvácení, infiltrát, v kožních rýhách známky zánětu, bez jasné fluktuace.
Pacientka byla odeslána na infekční ambulanci, kde byl vyloučen erysipel a doporučena konzultace na kožní ambulanci ke zvážení lymfodrenáže levé horní končetiny.
Pro opakované a profuzní krvácení z útvaru v axile byla pacientka odeslána 7.9.2009 k ošetření na chirurgickou ambulanci, kde po čtyřech měsících od první návštěvy zdravotnického zařízení a až dvanáctým vyšetřujícím lékařem byla stanovena diagnóza zánětlivého karcinomu levého prsu s metastatickým postižením axilárních uzlin a s exulcerací paketu uzlin v axile. Nález dokumentován fotografiemi a mammografickými snímky.
Diagnóza byla potvrzena core cut histologickým vyšetřením.
Od počátku potíží byla pacientka vyšetřena jedenácti různými lékaři s více či méně výstižným popsáním nálezu, ale bez správného diagnostického závěru.
Konečná diagnóza: středně diferencovaný invazivní duktální karcinom T4b N2a M0 G2 hormonálně dependentní. Byla zahájena chemoterapie – Paclitaxel weekly, při které dochází k úplnému ústupu lymfedému levé horní končetiny, zmenšení nálezu v levém prsu, uzavření exulcerace v axile. Infiltrát v axile trvá, došlo k jeho zmenšení.
Celý případ prezentujeme a rozebíráme proto, abychom upozornili, že i v dnešní době, kdy pořádáme semináře o časné diagnostice karcinomu prsu, zabýváme se vyšetřováním mikrokalcifikací a hledáme submikrometastázy v sentinelových uzlinách, hrozí možnost ‚přehlédnutí‘ zcela jasných příznaků i lokálně pokročilých nádorů prsu. Je třeba k onkologické ostražitosti vychovávat nejen laickou veřejnost, ale i zdravotníky a lékaře.