Neoadjuvantní léčba před resekcí jaterních metastáz kolorektálního karcinomu.

Stále není zodpovězena otázka, zda provádět neoadjuvantní chemoterapii u primárně resekabilních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Při odložené resekci synchronních metastáz je pacient samozřejmě překryt adjuvantní chemoterapií vzhledem k pokročilému (Ml) onemocnění a nejedná se o neoadjuvanci v pravém slova smyslu. Pro neoadjuvanci hovoří tyto důvody: Zmenší se velikost metastáz a usnadní resekce, chemoterapie postihne mikrometastatické postižení, příznivý efekt chemoterapie je dobrým prognostickým faktorem, předresekčně má pacient lepší toleranci chemoterapie. Naopak proti hovoří potenciální jaterní toxicita, která může i zcela znemožnit následující resekci, je zde riziko progrese onemocnění v mezidobí do neresekabilního stádia, při kompletní odpovědi na léčbu je ztíženo plánování rozsahu resekce, může dojít k indukované splenomegalii a portami hypertenzi. V neposlední řadě může neoadjuvantní chemoterapie vyselektovat rezistentní klony buněk, které se nepodaří odstranit resekcí. Byly také popsány chirurgické komplikace spojené s hojením resekční linie po použití Avastinu v neoadjuvantní indikaci a v doporučeném terapeutickém oknu do resekce (6-8) týdnů dochází k významné akceleraci růstu metastáz. Nicméně může existovat skupina pacientů, která by z neoadjuvantní chemoterapie mohla profitovat.

Metodika

Byla provedena analýza výsledků resekce jednak u vlastního souboru pacientů, jednak u kohorty pacientů mezinárodní databáze livermetsurvey ve vztahu ke známým prediktivním faktorům výsledku resekce jaterní metastázy kolorektálního karcinomu jako je velikost (5 cm), počet (3), hladina CEA (100), věk, synchronní versus metachronní postižení.

Výsledky

Vřazení neoadjuvantní chemoterapie před resekci primárně resekabilních metastáz vede spíše ke statisticky nesignifikantnímu zhoršení dlouhodobého přežití. Nicméně u pacientů s prediktory špatného výsledku chirurgické resekce došlo ke statisticky hraničně významnému zlepšení dlouhodobých výsledků po resekci.

Závěr

U většiny primárně resekabilních pacientů nebude vřazení neoadjuvantní chemoterapie indikováno, nicméně je zřejmé, že existuje skupina pacientů, která může z neoadjuvantní chemoterapie před resekcí jaterních metastáz profitovat. Jsou to především pacienti s přítomností negativních prognostických faktorů úspěšnosti resekce. V případě primárně neresekabilních nádorů má smysl u vybraných pacientů s absencí extrahepatálního postižení, nebo s dobře kontrolovaným extrahepatálním postižením pokusit se o downstaging neoadjuvantní chemoterapií k dosažení sekundární resekability, především při použití biologických metod léčby. V terapeutickém oknu do resekce od vysazení biologické léčby (především u Avastinu) je však nutno pacienty pokrýt konvenční chemoterapií k zabránění akcelerace růstu nádoru.