NEOADJUVANTNÍ (INDUKČNÍ) TERAPIE LOKÁLNĚ POKROČILÉHO KARCINOMU PRSU: CHEMOTERAPIE, BIOCHEMOTERAPIE NEBO HORMONÁLNÍ LÉČBA?

Definice indukční léčby
Úvodní (primární, předoperační, indukční, neoadjuvantní) systémová léčba zahájená po bioptické verifikaci karcinomu prsu před pláno- vanou léčbou lokoregionální(1).

Výhody indukční léčby
Primární systémová léčba byla poprvé použita v léčbě lokálně pokročilých inoperabilních nádorů. Regrese nádoru po indukční léčbě umožnila chirurgický výkon a indukční systémová léčba se stala standardně používaným postupem u lokálně pokročilých a inflamatorních karcinomů prsu. Při použití systémové léčby je možné dosáhnout objektivní léčebné odpovědi u 50–90 nemocných s 10–50 kompletních regresí ⁽²⁾ . Patologicky ověřená kompletní regrese je předpokladem prodloužení celkové doby přežití ⁽³⁾ . Na rozdíl od adjuvantní systémové léčby je možno po indukční léčbě bezprostředně vyhodnotit léčebný efekt. Prokazatelné efekty indukční léčby a zaznamenané často dramatické objektivní léčebné odpovědi u inoperabilních karcinomů vedly k zvýšenému zájmu o využití indukční systémové léčby u primárně operabilních nádorů. Doložená účinnost primární léč- by vedla k hypotéze, že zmenšení nádoru řešitelného primárně pouze mastektomii by mohlo umožnit prs šetřící výkon. Bylo to potvrzeno v nerandomizovaných a později randomizovaných studiích fáze III.

Primární systémová chemoterapie
Vývoj systémové chemoterapie zaznamenal několik vývojových stupňů ne-antracyklinovými režimy počínaje (CMF) přes režimy s antracykliny (AC,FAC…) až k režimům se zařazením taxanů. Z výsledků klinických studií lze učinit tyto závěry:

• Neoadjuvantní chemoterapie je tolerována stejně jako chemotera- pie adjuvantní a nezvyšuje výskyt pooperačních komplikací
• 
  
• Celková doba přežití je stejná jako při adjuvantní chemoterapii
• 
  
• Primární chemoterapie umožňuje proporcionální navýšení prs šetřících výkonů
• 
  
• Primární chemoterapie umožňuje vyhodnocení efektu vivo
• 
  
• Primární chemoterapie je účinnější u hormonálně independentních nádorů ⁽⁴⁾ .
• 
  
• málního algoritmus není definován a léčebné protokoly nejsou jednotné. Perspektivou je výběr chemoterapie na základě genového profilu ⁽⁵⁾ .

Primární systémová hormonální léčba
Účinnost primární endokrinní léčby u hormonálně dependentních karcinomů prsu je dostatečně doložena. Počet objektivních léčebných odpovědí (zejména patologicky ověřených CR) je ve srovnání s chemoterapií nižší a nástup léčebné odpovědi je pozdější ⁽⁶⁾ . Významnou výhodou je příznivý profil nežádoucích účinků, což je důležité u starších nemocných s orgánovou dysfunkcí, u nemocných v horším výkonnostním stavu (PS) a u nemocných se zvýšeným rizikem chirurgického výkonu. Zlepšení výsledků primární léčby přineslo nahrazení tamoxifenu selektivními inhibitory aromatáz ⁽⁷⁾ . Pro hormonální neoadjuvanci jsou stále více upřednostňovány selektivní inhibitory aromatáz zvláště pří koexpresi hormonálních receptorů a HER-2/neu receptorového onkoproteinu. Zatím v jediné klinické studii porovnávající neoadjuvantní chemoterapii (4 cykly kombinace doxorubicin a paklitaxelu) s hormonální neoadjuvancí (anastrozol nebo exemestan po dobu 3 měsíců) u hormonálně dependentních karcinomů prsu nebyly prokázány rozdíly v počtu objektivních léčebných odpovědí ⁽⁸⁾ .

Primární systémová cílená biologická léčba
HER-2 dependentní karcinom prsu je modelovým účinnosti cílené biologické léčby. U metastazujících HER2/neu pozitivních nádorů kombinace chemoterapie s trastuzumabem zvyšuje počty objektivních léčebných odpovědí v porovnání se samostatnou chemoterapií. Výsledky adjuvantních studií s trastuzumabem u HER-2 dependentních karcinomů jsou přesvědčivé ⁽¹⁰⁾ . Již publikované výsledky potvrdily vysokou účinnost biochemoterapie při kombinaci s paklitaxelem, vinorelbinem a docetaxelem a cisplatinou ^{(11,12,13,14)} . Cílem neoadjuvantní terapie je dosáhnout co nejvyšší počet kompletních léčebných odpovědí. Indukční biochemoterapie u je správná cesta za předpokladu správného výběru nemocných. Širší použití trastuzumabu v neoadjuvantní léčbě u HER-2 dependentních karcinomů je jen otázkou času.

Otevřené otázky a kontroverze
Neoadjuvantní léčba představuje perspektivní léčebnou strategii jak v konvenční chemoterapii, hormonální léčbě a cílené molekulární biologické léčbě. Výhodou je časný systémový efekt. Regrese nádoru umožňuje provedení chirurgického výkonu u nádorů primárně inoperabilních a prs uchovávající konzervativní výkon u nádorů primárně indikovaných k mastektomii. Pro klinickou praxi stále zůstává celá řada otevřených otázek. Jakou indukční léčbu upřednostnit? Jaká je optimální délka podávání neoadjuvantní léčby? Jak nejlépe objektivně vyhodnotit léčebný efekt? Je vyšší riziko lokální recidivy po in- dukční léčbě po prs šetřícím výkonu u nemocných indikovaných primárně k mastektomii? Jak dál po chirurgickém výkonu?

LITERATURA

1. KAUFMANN, et al. J Clin Oncol, 2003.
   
2. HORTOBAGYI, et al. In High-Risk Breast Cancer, 2001.
   
3. KUERER, et al. J Clin Oncol, 1999.
   
4. BUZDAR, et al. Breast Cancer Res Treatment, 2003.
   
5. FRASSOLDATI, A., et al. Clinical Breast Cancer, 2005.
   
6. KAUFMANN, et al. J Clin Oncol, 2003.
   
7. ELLIS, MJ. Clin Cancer Res 2004.
   
8. FRASSOLDATI, A. et al. Clinical Breast Cancer, 2005.
   
9. SEMIGLAZOV, et al. Proc Am Soc Clin Oncol, 2004.
   
10. PETRUŽELKA Referátový výběr z onkologie 2006.
    
11. BURSTEIN, et al. J Clin Oncol, 2003.
    
12. HARRIS, et al. Proc Am Soc Clin Oncol, 2003.
    
13. HURLEY, et al. Proc Am Soc Clin Oncol, 2003.
    
14. BUZDAR, et al. Proc Am Soc Clin Oncol, 2004.