NEOADJUVANTNÍ HORMONÁLNÍ LÉČBA KARCINOMU PRSU – JAK DÁL?

Neoadjuvantní systémová terapie je ověřeným přístupem k léčbě nemocných s lokálně pokročilým karcinomem prsu (LABC). Její prvotní indikací byla konverze LABC do stadia vhodného k provedení chirurgického výkonu nebo konverze ablačního výkonu na prs záchovný. S přibývajícími znalostmi o biologii karcinomu prsu se k indikacím předoperační systémové terapie přiřadily agresivní nádory, které nemocnou spíš než suboptimálním chirurgickým výkonem ohrožují časnou diseminací nemoci. V tomto případě představuje neoadjuvantní chemoterapie (NACT) přístup časného zásahu do biologie nemoci. Protipólem je indukční hormonální terapie (HT), která je v stávajících doporučeních vymezena pro postmenopauzální nemocné s vysoce hormonálně senzitivním karcinomem prsu  jako alternativa k toxické chemoterapii, která je spojena u pacientek vyšší věkové kategorie často s neakceptovatelnými nežádoucími účinky. Ukazuje se, že správně zvolená indukční HT může správně vybraným nemocným přinést stejné benefity jako léčba chemoterapií. Regrese nádorového objemu je synonymem pro senzitivitu nádoru k tomuto typu léčby. Při efektu HT v neoadjuvantní indikaci můžeme pak očekávat i její efekt pooperační. Potenciálně by se tedy, v krátké sekvenci po biopsii a před chirurgickým výkonem, mohla stát HT prediktorem benefitu adjuvantní HT. Vůbec nejočekávanější jsou v tomto hledu výsledky studie POETIC. Velmi intenzivně jsou zkoumány také molekulární prediktory léčebné odpovědi na HT. Z frekvencí patologických kompletních emisí (pCR) u jednotlivých podtypů karcinomu prsu je zřejmé, že efekt HT je ve srovnání s NACT pozvolnější a méně výrazný. Počet pCR zřídka dosahuje 10 %. Prediktivní význam pCR na prognózu nemocných s ER– nádory se u ER+ nádorů vytrácí. Přežívání nemocných s hormonálně dependentním karcinomem prsu je obecně dobré, což dokládá, že pCR není v této skupině odpovídajícím prediktorem. Podle molekulárních charakteristik jsou nejlepším kandidátem pro HT luminální nádory typu A. Dosud nemáme randomizovanou studii, která by doložila rovnocenný efekt NACT a HT. Výsledky studie NeoCENT srovnávající chemoterapii FEC s letrozolem u nádorů s vysokou expresí hormonálních receptorů v kohortě postmenopauzálních pacientek jsou v očekávání. Naděje jsou vkládané také do multigenových esejí, jako jsou Oncotype DX či MammaPrint, které na základě molekulárního profilu predikují potřebu adjuvantní chemoterapie u ER+ časného karcinomu prsu. Prospektivní studie využívající tyto testy (TAILTAILOR X, MINDACT, MINT) by mohly pomoci identifikovat pacienty maximálně profitující z endokrinní léčby.