Neoadjuvantní chemoterapie v léčbě lokálně pokročilých nádorů hlavy a krku

Přepis prezentace z Microsoft PowerPoint

Jaká je dnes standartní léčba pokročilých SCCHN:

• Resekabilní onemocnění:
  • Low risk: operace + RT
  • High risk: operace + konkomitance
  Resekabilní onemocnění s vysokou morbiditou operace:
• Konkomitance + operace
  Neresekabilní onemocnění:
  • Primární radiochemoterapie s cDDP 1xtýdně
  • Indukční chemoterapie s následnou RT?

Co hovoří proti neoadjuvanci?

Názor na obecné užití neoadjuvantní chemoterapie v léčbě nádorů hlavy a krku není jednotný.
Ve 40 randomizovaných studiích (metaanalýzy MACH-NC1 a 2) nebylo možno prokázat přínos neoadjuvance ve smyslu prodloužení přežití.
Obecně je užití této léčebné modality doporučováno jen v rámci klinických studií.

Čím je způsoben tento výsledek?
Malý počet nemocných ve studiích
Použití relativně neúčinných režimů
Heterogenní materiál, rozdílné lokalizace
OS zkreslené častými komorbiditami

Jaké jsou předpoklady hovořící pro neoadjuvanci?

• snadnější dopravení účinné látky k nádoru s dosud intaktním vaskulárním řečištěm
• včasná chemoterapie může snížit výskyt rezistentních klonů
• zmenšení nádorové masy může vést k orgán zachovávající operaci nebo představuje příznivější situaci pro následující radioterapii
• časná eradikace mikrometastáz
• lepší tolerance chemoterapie u dosud neléčeného nemocného

Naše výsledky

• Náš soubor je konzistentní v použití režimu cDDP+5FU
• Tento režim je od roku 1980 od studie Wayne state univ. nazýván zlatým standartem –tehdy dosaženo 93% remisí z toho 54%CR při použití 3 cyklů CHT
• Následovala řada studií s různými alternacemi, které dosáhly většinou podobných, ne však lepších výsledků
• Pacienti v našem souboru byli léčeni v letech 2000-2004
• Vesměs se jednalo o značně pokročilá stadia onemocnění
• Pacienti s neadekvátní operací anebo menším rozsahem onemocnění jsou indikování ke konkomitantní aktinochemoterapii

Další parametry souboru:

Počet pacientů: 42
Léčba v letech 2000-2004
38 mužů / 4 ženy
Prim. lokalizace:
- baze ústní: 6x
- jazyk: 2x
- oropharynx: 14x
- hypopharynx: 12x
- epipharynx: 4x
- ostatní nebo neznámé: 4x

Další parametry souboru:

Staging:
T3-4: 32x tj. 76%
N2-3: 27x tj. 64%
Počet podaných sérií chemoterapie:
3 série: 33 pacientů
4 série: 6 pacientů
1-2série: 8 pacientů
Aktinoterapie:
Provedena v plánované dávce: 33x tj. 79%
Neprovedena u 8 pacientů
1 pacient svévolně aktinoterapii nedokončil



Hodnocení odpovědi na chemoterapii

OR 32x – 76%
CR 14x – 33%
PR 18x – 43%
NC 5x – 12%
PD 1x – 2%
Nehodnotitelné: 4x

5 pacientů zemřelo v bezprostřední souvislosti s CHT



Výsledky neoadjuvantních studií z 90. let



Hodnocení přežití:

Medián sledování: 31měsíců
31 pacientů zemřelo
11 žije (8-59měsíců)
OS 15.8 měsíců

Budoucnost = Taxany?

Kombinace s Taxany účinné v paliativním podání se zkouší i v neoadjuvanci
Nejčastější kombinace jsou Taxol+CCP a TPF
Přinesou tyto kombinace kýžený efekt = prodloužení OS?

Ve studiích fáze I-II zjištěno že únosná dávková intenzita je při podání 75mg Taxoteru s 75 mg cDDP a 750mg 5FU.
Kombinace s plnými dávkami cDDP/5FU měla za následek zejména masivní GIT a nefrotoxicitu a další zvýšení hematotoxicity

Jaká indukce je zlatý standart?

Ve Studie fáze III TAX 323 tedy porovnává klasický PF režim s režimem TPF v dávkách 75/75/750mg/m2
Ve n=348
Ve Leukopenie GIII-IV je jediným negativním faktorem 51 vs. 75% hovořícím proti režimu TPF, ostatní toxicita je výrazně nižší (stomatitis, nausea, trombopenie, odklad podání, compliance i méně toxických úmrtí)
Ve Lepší snášenlivost následné aktinoterapie
Ve ORR 67.8 vs. 57.6
Ve PFS 8.4 vs 12.7 měsíců
Ve OS 14.5 vs 18.6 měsíců
Ve Tato studie též dokládá že roli neoadjuvance v této indikaci je nutno přehodnnotit…
Ve Studie srovnávající TPF indukci proti primární radioterapii probíhají

Jaká indukce je zlatý standart?

ASCO 2003 Hitt et al.: indukce PPF3x vs. PF4x
PPF: Taxol 175/cDDP 100/FU 500 D2-6
N=383
CR 32/13%
OR 80/69%
TTF 21.7/17.7 měsíce
Medián přežití nedosažen/37.7měsíce
Opět velmi přijatelná toxicita, výrazně méně mukositid u PPF

Z ASCO 2005:

• Haddad et al.: Počet pCR po indukci TPF ověřený biopsií prim. ložiska a/nebo dissekcí krčních uzlin
  T75/P100/FU1000-4dny, následně CRT Taxol/CCPnebo Tmono
  N=72, pCR 89%!
  2/5leté OS 95%/90% při mediánu sledování 24 měsíců
• Cmelak et al.: 2xTaxol/CCP, následně CRT s Taxolem
  N=107, CR 50%
• Stále poněkud hůře vycházejí studie u méně pokročilých pacientů indikovaných výhledově k záchovné operaci

Závěry:

• Odpověď na indukční léčbu je efektní i efektivní
• Výsledky randomizovaných studií jsou obtíženě přenositelné do běžné populace nositelů SCCHN
• Terapii je nutno volit přísně individuálně
• Pro pokročilé zjevně inoperabilní nálezy asi nelze možnosti indukční terapie zcela zatratit
• Kombinace s Taxany mají budoucnost
• Našim pacientům se snažíme nabídnout maximální péči i když o to sami leckdy ani nestojí…