Neoadjuvantní chemoterapie u karcinom prsu

Karcinom prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním u žen. Zásadní význam pro strategii léčby u karcinomu prsu má stadium onemocnění. U nemocných se stadiem I. a II. je základem léčby chirurgické odstranění nádoru doplněno o biopsii sentinelové uzliny. Meta-analýzy klinických studií provedených na desetitisících pacientek jednoznačně prokázaly zlepšení prognózy nemocných s časným karcinomem prsu podáním hormonální léčby a/nebo chemoterapie.

Strategie léčby nemocných s karcinomem prsu III. stadia je zcela odlišná. Primární chirurgický výkon je zde kontraindikován, a to nejen v případech, kdy je nádor technicky inoperabilním. U nemocných s karcinomem prsu III. stadia je proto primární systémová léčba chemoterapie a u hormonálně dependentních nádorů léčba hormonální. i když je prognosa nemocných s karcinomem prsu III. stadia (tyto nádory bývají označovány jako lokálně pokročilé) horší ve srovnání s časnými nádory prsu (tj. nádory I. a II. stadia), je úplné vyléčení nemocné možné a tomuto cíli se podřizují naše terapeutické snahy. V chemoterapii lokálně pokročilých karcinomů prsu se kromě kombinace cyclofosfamidu a doxorubicinu (případně cyclofosfamidu, doxorubicinu a 5-fluorouracilu) uplatňují stále více taxany (paclitaxel nebo docetaxel). Po počáteční systémové léčbě lokálně pokročilých karcinomů prsu může následovat léčba lokální.

Primární (neoadjuvantní, indukční) chemoterapie ve většině případů konvertuje i technicky inoperabilní nádory na nádory operabilní. V některých případech lokálně pokročilých nádoru dojde k rozsáhlé regresi, která umožní i prs zachovávající výkon. Procento lokální kontroly zvyšuje v kombinaci s chirurgickou léčbou i radioterapie. Kromě nemocných s karcinomem prsu III. stadia se v poslední době neoadjuvantní chemoterapie používá ve stále širší míře i u nemocných s karcinomem prsu II. stadia. Neoadjuvantní chemoterapii bývá u těchto nemocných dávána přednost před primárním chirurgickým výkonem z několika důvodů. Neoadjuvantní chemoterapie vede ke zvýšení procenta prs zachovávajících výkonů, současně umožňuje určení citlivosti nádoru na použitou chemoterapii. Teoreticky by předoperační podání chemoterapie mělo omezit růst mikrometastáz v souvislosti s následným odstraněním primárního nádoru, nicméně v randomizovaných klinických studiích nebylo prokázáno zlepšení přežití při srovnání neoadjuvantního a adjuvantního podání chemoterapie. Přesto se neoadjuvantní chemoterapie běžně používá i u nemocných s karcinomem prsu II. stadia, zejména tam, kde usilujeme o provedení prs zachovávajícího výkonu.

V současné době je neoadjuvantní chemoterapie léčebným postupem volby u nemocných s inflamatorním karcinomem prsu. Neoadjuvantní chemoterapii je nutno považovat za léčbu volby i u většiny ostatních případů lokálně pokročilého karcinomu prsu. Účinnost hormonální léčby je omezena na nemocné s nádory exprimujícími hormonální receptory, nástup účinku neoadjuvantní hormonální léčby je pomalejší a procento objektivní odpovědi zpravidla nižší, proto hormonální léčbě dáváme v neoadjuvantní indikaci u lokálně pokročilého karcinomu prsu přednost u nemocných s nádory exprimujícími hormonální receptory v těch případech, kde se obáváme z důvodů věku nebo komorbidity toxicity spojené s podáním neoadjuvantní chemoterapie.

V současné době neexistuje jediný režim neoadjuvantní chemoterapie, který by bylo možno označit za všeobecně přijatý standard. Neoadjuvantní chemoterapie karcinomu prsu by však měla být založena na kombinaci antracyklinů a taxanů, optimálně v sekvenčním režimu.

V případě nádorů s vysokou expresí HER-2 se stalo obligátním podání trastuzumabu v kombinaci s chemoterapií. U nádorů bez exprese hormonálních receptorů a HER-2 (triple negativní) je účinnou intensivnější chemoterapie a deriváty platiny. Neoadjuvantní podání chemoterapie umožňuje vyhodnotit patologickou odpověď nádoru. Patologická kompletní odpověď je u této skupiny nemocných nejvýznamnějším prognostickým ukazatelem.