Neoadjuvantní chemoterapie a sentinelová biopsie

Neoadjuvantní chemoterapie je standardem léčby pro pacientky s pokročilejším karcinomem prsu a je stále častěji uplatňována i u časnějších stádií. Dalším moderním přístupem k terapii karcinomu prsu je aplikace sentinelové biopsie s možností vypuštění dissekce axilly. Důslednou aplikací sentinelové biopsie lze u časných karcinomů dissekci axilly vypustit u 70-80% pacientek. Vzhledem k tomu, že dissekce axilly je hlavní příčinou pooperační morbidity pacientek s karcinomem prsu
s mnohdy velmi komplikovanou léčbou, je toto číslo zajímavé jak z hlediska prospěchu jednotlivých pacientek, tak i z hlediska celospolečenského.
Oba tyto přístupy se v některých případech vzájemně kříží. Obvyklý je spíše skeptický přístup k použití sentinelové biopsie v kombinaci s neoadjuvantní chemoterapií, ve starších publikacích je předchozí hemoterapie přímo udávána jako kontraindikace k sentinelové biopsii. Indikace sentinelové biopsie se stále rozšiřují a donedávna jasné kontraindikace jsou již jen relativní, nebo dokonce vůbec neplatí. Skutečností je i to, že některé pacientky v těchto případech i samy aktivně použití sentinelové biopsie vyžadují. Je tedy na místě stručně zmapovat současný stav problematiky.

Za jakých situací nám tedy může být sentinelová biopsie
nápomocna v kombinaci s neoadjuvantní chemoterapií?

Vyhledání a vyšetření sentinelové uzliny je přínosné pro diagnostiku a terapii v případech,kdy nejsou klinicky ani subklinicky detekovatelné uzlinové metastázy.
V kombinaci s neoadjuvantní systémovou terapií může tato situace nastat ve dvou případech:

1. Velký primární tumor, bez metastáz v axille
2. Stav po úspěšné systémové terapii s kompletní regresí uzlinových metastáz.

V případě sub 1. se nabízí dvě možnosti:

• předřadit sentinelovou biopsii systémové terapii
• sentinelovou biopsii použít po skončení systémové terapie

V případě sub 2. je pak pochopitelně možnost pouze sentinelovou biopsii zařadit po systémové terapii.
Každý z předestřených postupů má svoji logiku, ale také své specifické problémy.



Sentinelová biopsie před aplikací neoadjuvance
U velkého tumoru v prsu bez detekovatelných metastáz může zařazení sentinelové biopsie před neoadjuvancí znamenat získání asi nejpřesnější možné informace o skutečném patologickém předléčebném stagingu. Problémem však může být samotné technické uskutečnění u ozměrného tumoru. Dalším nezanedbatelným problémem je operační výkon navíc. V případě negativního nálezu a úspěchu systémové terapie by bylo hodnocení asi nejjednodušší. Otázka však vzniká, co dělat v případě pozitivní sentinelové uzliny? Doplnit dissekci axilly po neoadjuvanci ?
Přesnost tohoto postupu hodnotí dvě studie:



Sentinelová biopsie po neoadjuvanci

Pokud u velkého tumoru bez primárně detekovatelných uzlinových metastáz bude aplikována sentinelová biopsie po neoadjuvanci, lze se domnívat, že bude nalezena skutečná sentinelová uzlina a nález v této bude pravděpodobně odrážet skutečný stav v axille, byť s jistou pochybností.
Logicky nejobtížněji interpretovatelná situace nastává v situaci, kdy dojde k regresi detekovatelných lymfatických metastáz. Logicky vznikají další otázky:

1. Může po neoadjuvantní terapii dojít k patologické regresi lymfatických metastáz? Pokud ano, tak jak často?
2. Je lymfatický systém po regresi tumoru anatomicky odpovídající stavu před terapií?
3. Může sentinelová uzlina, byť správně identifikovaná skutečně odrážet stav všech uzlin v axille po neoadjuvantní terapii? Jinak řečeno, jestliže kompletně regredovala metastáza v sentinelové uzlině, učinila nutně totéž i metastáza v uzlině jiné?
4. Otázka heretická: potřebujeme v tomto případě vůbec informaci o stavu uzlin?
   
   • Ad 1. První otázka je poměrně zásadní.Odpověď lze najít ve studii Kuerera et al.
     (1999). Souboru 191 pacientek s klinicky a cytologicky verifikovanými lymfatickými metastázami v axille byla podána neoadjuvantní chemoterapie s doxorubicinem.
     Následoval chirurgický výkon s dissekcí axilly. 43 (23%) pacientek již nemělo histologický průkaz metastáz v axille. Při revizi histologických nálezů u negativních uzlin byly extenzivním vyšetřením nalezeny další 4 (10%) okultní metastázy.
   • Ad 2. Tato otázka souvisí především se stavem lymfatického systému a tudíž s tím, zda uzlinu lze vůbec technicky identifikovat a dále, zda identifikujeme skutečně sentinelovou uzlinu nebo alternativní cestu.
   • 
     Většina studií ukazuje, že problém nastává především u pacientek s původně inflamatorním karcinomem. Počty těchto pacientek ve studiích jsou poměrně malé, nicméně u těchto je největší procento neúspěšných identifikací i nejvyšší falešná negativita.
   • Ad 3. Pokud je otázka formulována takto, pak je odpověď poměrně jednoduše negativní. De facto se však jedná o nejčastější klinickou situaci a umožnění redukce chirurgického zásahu v tomto případě má tedy opět největší dopad. Tomu odpovídá i řada studií, která ukazuje, že i v tomto případě mže být spolehlivost poměrně vysoká
     a srovnatelná s rutinní dissekcí.
   • 
     
     
     
     
     * Přímé srovnání se SNB bez neoadjuvance – stejné výsledky
     ** SNB bez ohledu na klinický stav axilly
   • Ad 4. Tato otázka je trochu kacířská, nicméně v souvislosti s výkony na lymfatickém systému u karcinomu prsu se od vyvrácení Virchowovy koncepce stále znovu vynořuje a má vydatný: argument: pokud informace o stavu uzliny nemá vliv na terapii, tak je zbytečná.
     Prozatímní zkušenosti ukazují, že chirurgická eradikace okultních metastáz má vliv na přežívání, tedy stále platí, že tuto informaci potřebujeme, neboť nás nutí k chirurgickému odstranění i okultních metastáz.
   
   
   Závěr
   
   Sentinelová biopsie v kombinaci s neoadjuvantní systémovou terapií je prozatím vnímána jako nevhodný postup, fakta však dokazují, že i v tomto případě lze dosahovat velmi vysoké přesnosti jak nálezu, tak i velmi dobré shody stavu sentinelové uzliny se stavem celé axilly.