Některé prognostické a prediktivní faktory karcinomů prsu uživatelek hormonální substituční léčby

Úvod
Hormonální substituční léčba je stálým předmětem diskuzí a kontroverzí. Epidemiologické studie pozorovací i randomizované nepřinesly jednoznačné výsledky a jejich interpretace může být protichůdná.

Cíl práce
V prospektivní „case-control“ studii jsme sledovali základní prognostické a prediktivní faktory karcinomů prsu u žen, které v době diagnózy užívaly nějaký typ kombinované hormonální substituční léčby a u kontrolní skupiny žen bez HRT. Cílem bylo zjištění, jestli má HRT vliv na tyto sledované parametry a zda-li se mezi sledovanými soubory žen tyto parametry významně liší

Soubor a metodika
Sledovaný soubor představovalo 48 žen s diagnostikovaným karcinomem prsu užívající v době diagnózy hormonální substituční léčbu. Průměrný věk žen byl 54,7 (45-66 let), délka užívání v průměru 3,9 let (1-10 let). Kontrolní soubor tvořilo 61 žen s karcinomem prsu bez jakékoli hormonální léčby. Průměrný věk žen byl 55,4 (48-67 let). U obou skupin žen byly hodnoceny tyto základní parametry:

• Histotyp nádoru
• Velikost nádoru – T (pouze do stadia T2).
• Postižení regionálních lymfatických uzlin nádorem - N
• Grading – byl hodnocen podle Richardsona a Bluma na stupeň 1-3
• Proliferační index Ki-67. Ve formalínem fixovaných a parafinem zalitých tkáňových řezech byla detekována proliferační aktivita duktálního epitelu pomocí myší monoklonální protilátky proti lidskému Ki-67 antigenu získaného z klonu MIB-1 firmy DAKO. Úroveň proliferace byla hodnocena jako procento buněk vykazujících pozitivitu reakce protilátky k antigenu – exprese Ki-67 (DAKO Specification Sheet, M 7240)
• Hormonální receptory
  
  Stav hormonálních receptorů, především estrogenového (ER) je jedním z důležitých prediktivních faktorů. Exprese progesteronového receptoru (PR) nepřímo ukazuje na funkční aktivitu ER.Vyšetření koncentrace hormonálních receptorů bylo provedeno v řezech z parafinových vzorků tkáně pomocí monoklonálních protilátek, kitem ER/PR firmy Immunotech. Aktivita (exprese receptorů) byla udávána jako procento buněk vykazujících reakci mezi protilátkou a antigenem.
• Protein ERB-2 (C-erbB2 nebo Her2/neu onkoprotein)
  ERB-2 onkoprotein je produktem onkogenu c-erbB2 nebo též Her2/neu, který byl lokalizován na 17 chromozomu v oblasti 17q21. Jeho amplifikace (rozmnožení-tvorba mnohočetných kopií genu) se vyskytuje přibližně ve 30% všech vyšetřovaných vzorcích lidských karcinomů prsu a overexprese (nadprodukce) onkoproteinu c-erbB-2 ve 40% případů. Až 70% intraduktálních komedo karcinomů (duktální karcinomy „in situ“) vykazuje expresi proteinu ERB-2, což předpokládá úlohu tohoto genu v etiologii vzniku duktálního nádorového histotypu. In vitro a v pokusech na zvířatech byla prokázána ústřední role proteinu ERB-2 v procesu transformace kancerogeneze. Exprese ERB-2 na buněčných membránách inverzně koreluje s obsahem estrogenových receptorů. Aktivita ERB-2 byla stanovena v parafinových řezech pomocí imunizovaného králičího c-erbB2 onkoproteinu a hodnocena pomocí kitu HercepTest firmy Dako (Specification Sheet A 0485), viz tabulka 1.

Tabulka 1
Hodnocení exprese HER-2 (ERB-2) při použití kitu DAKO.



Přehled získaných výsledků v obou souborech žen je uveden v tabulce 2

Tabulka 2
Základní prognostické faktory nádorů prsu mezi uživatelkami HRT a u žen kontrolního souboru



V tabulce 3 je přehled průměrných imunohistochemických parametrů nádorů prsu mezi uživatelkami HRT a kontrolním souborem žen.

Tabulka 3
Průměrné hodnoty exprese ER, PR, Ki-67 a ERB-2 u nádorů prsu uživatelek HRT a kontrolního souboru



Statistické zpracování získaných dat bylo provedeno dvouvýběrovým neparametrickým Mann-Whitneyův U-testem, přehled je uveden v tabulce 4.

Tabulka 4
Dvouvýběrový neparametrický Mann-Whitneyův U-test



Výsledky
Na základě porovnání získaných hodnot jsme neprokázali významné rozdíly sledovaných nádorových parametrů mezi skupinou žen které užívaly HRT a skupinou bez této léčby.
Nevýznamné rozdíly byly zaznamenány v parametru T (velikost nádoru), kde byla vyšší frekvence nižších nádorových stadií T1 mezi uživatelkami HRT, avšak postižení regionálních lymfatických uzlin nádorem bylo v obou skupinách shodné. Ve skupině žen s HRT jsme nalezli více nádorů lobulárních, což odpovídá účinku hormonů na epitel lobulů mléčné žlázy. V hodnotách imunohistochemických parametrů (ER, PR, Ki-67, ERB-2) jsme neprokázali žádné rozdíly, proliferační indexy nádorů obou skupin žen nevykazovaly významné rozdíly.

Diskuze
Epidemiologické studie většinou prokázaly lepší prognózu karcinomu prsu u žen užívajících v době diagnózy hormonální substituční léčbu. Vysvětlují to lepší dispenzarizací uživatelek i lepšími biologickými parametry nádorových buněk vlivem HRT. Gambrell v roce 1996 publikoval průměrné intervaly přežití, které byly u neuživatelek HRT 84 měsíců (7 let), u minulých uživatelek HRT jen 80 měsíců (6,7 let), avšak u současných uživatelek HRT činil průměrný interval přežití 143 měsíců (11,9 let). Autor konstatuje, že hormonální substituční léčba zlepšila prognózu karcinomu prsu.
V jedné z největších prospektivních studií mezi americkými zdravotními sestrami byla paradoxně nalezena při jejím „up-date“ v roce 1995 mírně zvýšená mortalita na karcinom prsu mezi současnými uživatelkami HRT při délce užívání nad 5 let, RR=1,45 (95% CI= 1,01-2,09). Ve studii Pikeho byla mortalita uživatelek HRT v délce do šesti let stejná jako u žen bez hormonální léčby. Po tomto období se stala pro uživatelky méně příznivou a po 8-10ti letech užívání byl odhadován exces mortality na 40%. Jedna z posledních prací švédské skupiny nalezla po porovnání nádorových charakteristik 121 žen užívajících HRT před diagnózou karcinomu prsu a 1468 žen bez této léčby příznivější nádorové parametry uživatelek HRT. Ženy užívající HRT měly rovněž nižší riziko vývoje špatně diferencovaných a aneuploidních nádorů. V této práci nebyla nalezena asociace mezi užíváním hormonální substituční léčby s délkou intervalu přežití, avšak autoři předpokládají, že karcinom prsu vzniklý při užívání HRT je biologicky méně agresivní.
V současné době se množí zprávy o časovém omezení této „výhody“ uživatelek HRT s detekovaným karcinomem prsu. Jedna z prvních studií nalezla redukci rizika úmrtí mezi uživatelkami na RR=0,5 (95% CI: 0,3-0,8), avšak po 144 měsících (12 let) nastal vzestup rizika mortality bývalých uživatelek HRT na 2,2 (95% CI:0,9-5,2). V případech postižení lymfatických uzlin nádorem byla redukce mortality uživatelek HRT podstatně kratší, pouhých 44 měsíců (4 roky). Po této době bylo riziko uživatelek při srovnání s ženami bez HRT 1,8 (95% CI: 1,2-1,7).
V našem souboru žen s detekovaným karcinomem prsu při současném užívání hormonální substituční léčby jsme neprokázali významnou odchylku základních prognostických a prediktivních faktorů od nádorů kontrolní skupiny žen bez HRT. Ve shodě s pracemi Boniera, Holliho, Stricklanda byla v našem souboru žen s HRT nalezena vyšší frekvence malých tumorů (T1). Avšak na rozdíl od jejich výsledků bylo postižení lymfatických uzlin uživatelek HRT stejné jako u žen kontrolního souboru. To znamená, že více nádorů stadia T1 uživatelek HRT mělo metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. Statistické rozdíly mezi frekvencí T1 a T2 a frekvencí postižení lymfatických uzlin nádorem mezi oběma skupinami žen však nejsou signifikantní.
Bonier referoval o 68 ženách užívajících HRT v době diagnózy z celé skupiny 1081 žen léčených pro karcinom prsu. Průměrná doba užívání byla 61,3 měsíců. Tato skupina byla porovnána se skupinou 272 žen s karcinomem prsu, které HRT neužívaly. Průměrná doba sledování v obou skupinách byla 54,1 a 47,8 měsíců. Ve skupině uživatelek HRT bylo méně pokročilých stadií tumoru a více diferencovaných karcinomů (grade 1 a lobulárních karcinomů). Autoři to vysvětlují dobrým masovým screeningem ve svém regionu (Marseille, Montpellier). Procento pacientek s pozitivitou hormonálních receptorů bylo nižší a tříletý interval přežití bez recidivy byl příznivější u uživatelek HRT. Relativní riziko tříleté mortality bylo 0,93 mezi ženami s HRT proti RR=0,86 u žen HRT nikdy neužívajících, (p=0,05). Uživatelky HRT měly vyšší frekvenci lépe diferencovaných nádorů (grade 1), která byla 21,5% proti 16,2% u žen bez HRT. Ve skupině žen užívajících HRT se vyskytlo více lobulárních karcinomů, 30,9% proti 19,4% u žen bez HRT.
V našem souboru žen jsme nalezli též vyšší frekvenci lobulárních karcinomů, což může souviset s účinkem ovariálních steroidů (progestinů) na epitel lobulů mléčné žlázy. Nelze však toto považovat za výhodu, spíše naopak. Lobulární karcinomy jsou obtížně detekovatelné mamografií, jejich včasná detekce je obtížnější. Lobulární karcinomy mají tendenci k multifokalitě, vyskytují se v populaci mladších žen a nejsou tedy ideálním histotypem pro včasnou detekci. Na rozdíl od práce Boniera jsme neprokázali vyšší frekvenci diferencovaných nádorů grade 1. Nádorové buňky ve sledovaných souborech žen nevykazovaly statisticky významné rozdíly ve frekvenci jednotlivých typů diferenciace nádorových buněk (grade).
Strickland ve své skupině 84 žen s karcinomem prsu užívajících HRT nalezl méně velkých tumorů a méně časté postižení lymfatických uzlin. Koncentrace estrogenových receptorů se nelišily, uživatelky HRT měly výrazně vyšší hodnoty exprese progesteronových receptorů proti skupině 256 žen s karcinomem prsu neléčených HRT. Průměrná délka intervalu přežití byla kratší než 7 let pro „never a past users“ a delší než 11,9 let pro „current users“. Tyto rozdíly však po adjustaci podle stadia nemoci nebyly statisticky významné. Je však možno říci, že podávání HRT v této studii neovlivnilo prognózu karcinomu prsu. Naše výsledky nepodporují nálezy zvýšené exprese progesteronových receptorů ve skupině uživatelek HRT s karcinomem prsu. Nenalezli jsme statisticky významné rozdíly v hodnotách jak estrogenových tak progesteronových receptorů mezi oběma skupinami žen. Nádory žen užívajících HRT vykazovaly nevýznamné zvýšení exprese progesteronových receptorů, avšak tento nález není prognosticky validním markerem a je možno jej vysvětlit normálním procesem jaderné transkripce signálu vlivem estradiolu, jehož výsledkem je tvorba proteinů mezi nimi i PR.
Jedna z mála studií, které se zabývaly buněčnými parametry karcinomů prsu uživatelek HRT nalezla významně nižší frakci S-fáze (5,36 proti 6,77 u neuživatelek) a méně častější postižení lymfatických uzlin. Obsah hormonálních receptorů, ploidie a DNA index byly u obou skupin stejné. Karcinomy prsu vzniklé v průběhu užívání HRT byly dříve diagnostikovány, byly nižších stadií, rostly pomaleji a měly lepší prognózu než u neuživatelek.
Při použití proliferačního indexu Ki-67, který identifikuje dělící se buňku jsme nenalezli významné rozdíly proliferace mezi uživatelkami HRT a kontrolním souborem žen. Stejně tak exprese onkoproteinu ERB-2 nevykazovala statisticky významné rozdíly. Nemůžeme tedy potvrdit, že nádory prsů v naší skupině žen užívajících v době diagnózy karcinomu prsu hormonální substituční léčbu měly lepší prognostické parametry.

Závěr

• Na rozdíl od většiny epidemiologických studií jsme neprokázali významné rozdíly základních nádorových prognostických parametrů mezi ženami užívajícími HRT a kontrolním souborem žen bez HRT.
• Nedá se tedy předpokládat významně lepší průběh nemoci vlivem užívání HRT. Dle mého názoru, který je do diskuze (tato práce jej nepotvrzuje), tak jednoduchá hormonální manipulace, jakou je HRT nedokáže pozměnit tak sofistikovaný děj, jakým je vývoj a progrese karcinomu prsu. Nálezy epidemiologických studií o lepší prognóze je možné přičíst na vrub včasné diagnóze karcinomu prsu této skupiny žen, která je lépe sledována než ostatní ženy.
• Naše výsledky jsou zamyšlením pro uvážlivé doporučování HRT. Ovariální steroidy patří mezi tzv. promotory kancerogeneze, i když nebyl prokázán jejich proliferační vliv na zdravou tkáň prsu, nelze vyloučit podporu růstu latentních nebo preklinických stadií karcinomů prsu.

Literatura u autora

Práce byla podpořena grantovým projektem IGA MZ ČR NH- 7670-3.