Návrh registru karcinomu prsu pro klinické účely – strukturovaný zápis pro elektronický registr

Úvod:

Péče o pacientky s karcinomem prsu je multidisciplinární. Každý obor má svůj způsob, jak zaznamenávat získaná data o pacientovi. Přesto, že bude obtížné synchronizovat zápisy z těchto oborů, domníváme se, že vytvoření jednotného registru pacientů s touto diagnózou by bylo přínosné. Na chirurgické klinice FN Hradec Králové máme zkušenosti s vytvořením registru pro dg. C25 – karcinomy pankreatu a v současné době vytvářímepodobný registr pro pacienty s diagnózou karcinomu prsu.
Metodika:Jedná se o elektronickou verzi registru, na jejímž vyhotovení se bude podílet programátor, podklady by měli připomínkovat jednotliví odborníci, kteří jsou členy mamokomisí: radiolog, chirurg, onkolog, ale do diskuse mohou vstoupit např. i patologové. Vyplněný formulář bude možné vytisknout v papírové podobě. Sběr dat chceme provádět zejména prospektivně, ale počítáme s tím, že u pacientů, u kterých již léčba proběhla, budou obdobná data doplněna retrospektivně (např. za posledních 5 let)
Námi navržený formulář by měl obsahovat tyto součásti:
Nacionále pacienta:

Fyzické parametry: (váha, výška, BMI), označení stupně rizika úmrtí v průběhu anestézie – ASA.

Diagnóza: (datum stanovení dg., MKNO klasifikace, histologie, grading, TNM klasifikace (včetně pTpN…), IHC klasifikace (receptory hormonální, HER-2, proliferační aktivita-Ki67)

Lateralita česky včetně nákresu do schématu v projekci AP a bočné. Lokace tumoru před chirurgickým zákrokem (pigment, nákres na kůži, vodič)

Léčba: léčebný plán – pořadí (datum), léčba onkologická, chirurgická. Zaznamenání změny léčby – důvod.

Neoadjuvantní chemoterapie: datum zahájení, typ, stupeň regrese (radiologické, patologické)

Chirurgická léčba: datum, typ výkonu.

Reoperace: datum, typ výkonu.

Radioterapie: datum, typ, množství. Adjuvantní chemoterapie, hormonoterapie: datum zahájení, typ, event. změnu a důvod.

Ostatní (specifické pro chirurgickou léčbu): záznam o vydání souhlasů s výkonem, předoperační vyšetření standardní či specielní (vyjádření odborníka), záznam o poplatku.

Záznam o antikoagulační léčbě pacienta, event. převod na nízkomolekulární heparin, případně vyjádření hematologa.

Poznámky: vysvětlení atypického postupu či přístupu (např. na přání pacienta se záznamem o poučení a podpisy)

Morbidita, pooperační komplikace: typ komplikace, datum zjištění, opatření, datum vyléčení.

Přílohy: např. RTG dokumentace.

Závěr:

Domníváme se, že strukturovaný zápis dokumentace u pacientů s diagnózou karcinomu prsu významně sníží riziko opomenutí některých částí této dokumentace, a to jak v části diagnostické, tak v části terapeutické. Ze sestaveného registru bude v budoucnu možné snadněji sbírat jednotlivé statistické údaje. Využívat tento registr budou moci mamochirurgové, onkologové, radiologové, popř. další odborníci zabývající se onemocněními prsu. V případě, že by byl podobný registr akceptován celorepublikově, bylo by možné sestavovat i multicentrické studie. A to snadněji než dosud.

Sbornik