Naše zkušenosti s neoadjuvantní chemoterapií u invazivních nádorů močového měchýře

Hlavním důvodem použití neoadjuvantní chemoterapie u nemocných s karcinomem močového měchýře infiltrujících svalovinu je vysoké procento recidiv po cystektomii a důkazy o účinnosti chemoterapie u pokročilého onemocnění. Otázkou zůstává, zda může neoadjuvantní chemoterapie ovlivnit výsledky následující chirurgie. Přes početné studie fáze II neoadjuvantní chemoterapie u karcinomů močového měchýře a několika rozsáhlých randomizovaných studií je použití cytostatické léčby v této indikaci stále nejisté.Důležitý argument pro aplikaci neoadjuvantní chemoterapie je možnost zachování měchýře u kompletních remisí. Zachování funkčního močového měchýře je hlavní výhoda orgán šetřícího postupu při terapii karcinomu močového měchýře. Multimodální terapie spojená s tímto postupem ale ovlivní i další orgány – rektum, tenké střevo, anální sfinkter, nervy a cévy kontrolující sexuální funkce. Otázka zachování močového měchýře je stále předmětem celé řady diskusí. Několik studií prokazuje 60–70% odpovědí s 40% kompletních remisí. Klinická kompletní remise ale neodpovídá patologické kompletní remisi. Zachování funkčního močového měchýře je hlavní výhoda orgán šetřícího postupu při terapii karcinomu močového měchýře. Kolem 30% nemocných, kteří po neoadjuvantní chemoterapii měli klinicky hodnocen rozsah primárního tumoru jako T0, mělo následně při cystektomii prokázán svalovinu infiltrující tumor. Je zde ale otázka věrohodnosti kompletní remise. Je totiž rozdíl mezi patologickou a klinickou kompletní remisí. Určení klinického stadia bývá často podhodnoceno. O to může být pro pacienta výhodnější patologické hodnocení.

V našem souboru s neoadjuvantní chemoterapií hodnotíme 41 pacientů léčených režimem GEMCITABIN 1000 mg/m² i.v.den 1, 8, KARBOPLATINA AUC 5 i.v., den 1 v intervalu 21 dní, ve stadiu II (T2 nebo T3a N0 M0) a stadiu III (T3b nebo T4a N0 M0) a to 3 sériemi a v případě regrese terapie pokračovala dle rozsahu odpovědi až do 6 sérií. Radikální cystektomie byla následně indikovaná u přetrvávajícího infiltrativního karcinomu. Celkem u 21 (59,6%) pacientů bylo dosaženo změn v kategorii T ve smyslu regrese. U 6 (23,1%) nemocných došlo k výraznému »down stagingu« (regresi nádoru) v kategorii T. Pro výraznou regresi primárního tumoru po neoadjuvantní léčbě nebylo nutné u 15 (36,6%) léčených provést operační výkon. Radikální cystektomie byla provedená u 26 (63,4%) nemocných ze souboru.

ZÁVĚR

1. Ve všech případech podávání neoadjuvantní chemoterapie režimem gemcitabin + karboplatina byla tato léčba dobře tolerována, toxicita stupně III-IV se vyskytovala jen u velmi malého procenta léčených na rozdíl od vícekombinační chemoterapie staršími typy cytostatik, kde bylo dosahováno vyšších stupňů toxicity, a tím také zhoršení kvality života během léčby.
   
2. Režim gemcitabin + karboplatina má výhodu v ambulantním podání, v časovém intervalu přibližně dvou hodin, s na minimum omezenou dobou pobytu na chemostacionáři ve srovnání s údaji uvedenými v literatuře s vícekombinačními režimy cytostatik starší generace, kde byla nutná delší doba podání.
   
3. U 36% pacientů vedla dvojkombinační chemoterapeutická léčba k regresi nádoru, takže nebyla nutná následná radikální chirurgická léčba, což odpovídá výsledkům předchozích velkých studií s vícekombinačními režimy.
   
4. S ponecháním močového měchýře se nemocným významně zachovává kvalita života. Možnosti lokálního ovlivnění močového měchýře po ukončení chemoterapie u pacientů, kteří odpověděli na léčbu kompletní remisí nebo ústupem infiltrace svaloviny primárního nádoru zůstávají stále otevřené. V případě recidivy invazivního nádoru je možné volit ze dvou variant – buď radikální operace močového měchýře nebo radioterapie s léčebným záměrem.