Naše zkušenosti s endobronchiální ultrasonografií v diagnostice a stagingu nitrohrudních nádorů

Úvod: Endobronchiální ultrasonografie (EBUS) pozvolna získává své nezastupitelné místo v diagnostice a stagingu nádorů plic a mediastina a uzlinových syndromů mezihrudí. Je to metoda, která vyžaduje kvalitní vyškolení již zkušeného bronchoskopisty a spolupráci s anestesiologem a pokud možno i zkušeným radiodiagnostikem, alespoň v počátečních fázích získávání zkušeností s ultrazvukovým obrazem nitrohrudních orgánů a patologických stavů.

Cíl sdělení: Cílem našeho sdělení je podělit se o naše zkušenosti s touto vyšetřovací metodou a naším názorem na její místo v diagnostice patologických stavů v plicích a mezihrudí.

Materiál a metody: Od ledna do září roku 2008 bylo na našem pracovišti touto metodou vyšetřeno celkem 27 pacientů, a to 12 mužů a 15 žen v průměrném věku 59 let. 15 pacientů bylo vyšetřeno pro podezření na bronchogenní karcinom, který nebyl ověřen předchozí bronchoskopií v lokální anestezii, většinou z důvodu negativního endobronchiálního nálezu s dominující mediastinální a hilovou adenopatií a zároveň z důvodu stagingu, 10 pacientů bylo vyšetřeno z indikace mediastinální a hilové adenopatie někdy v kombinaci s plicními infiltráty a hlavní diferenciálně diagnostické rozvahy mezi sarkoidózou a lymfomem. Dva pacienti, kteří měli v anamnéze v předchorobí maligní nádor gastrointestinálního traktu, byli indikováni k vyšetření pro podezření na metastatické postižení mediastinálních uzlin. Všichni tito pacienti měli vyjádřenu suspekci na výše uvedené diagnózy při výpočetní tomografii (CT) hrudníku.

Vyšetření bylo prováděno vždy v celkové intravenózní anestezii při zajištění dýchacích cest intubací rigidním bronchoskopem (Storz) a při tryskové ventilaci. Vždy byly provedeny cílené odběry z předpokládaného místa plicního nálezu, aspirát a transbronchiální biopsie (TBB), popřípadě excize v případě vizualizovatelné slizniční léze, poté punkce uzlin či tumoru po lokalizaci EBUS, punkce obyčejnou bronchoskopickou flexibilní jehlou naslepo a pak ještě punkce subkarinálního prostoru rigidní jehlou. Cca ve třetině případů byl přítomen radiodiagnostik se zkušeností s ultrasonografií hrudníku. K vyšetření EBUS byl použit přístroj fy Olympus a jednorázové jehly fy Olympus určené pro tento výkon. Materiál byl zhodnocen cytologem, v případě TBB a excizí histopatologem a cytologem. Výkon proběhl vždy bez komplikací, pacienti byli odpoledne po výkonu kontrolování anesteziologem a poté většinou propouštěni domů, pokud nenásledoval další vyšetřovací program. Třikrát pak následovala videothorakoskopie k ověření buď nevýtěžného, nebo benigního (bb. uzliny) nálezu získaného punkcí uzlin i histologicky.

Výsledky: Ve skupině bronchogenního karcinomu byl punkcí pod kontrolou EBUS zachycen nádor nebo nádorové postižení uzliny u 8 pacientů (53,3 %). Shoda nálezu s punkcí subkarinálního prostoru rigidní jehlou byla v 5 případech, ve 3 zbylých rigidní punkce kariny neprokázala bb. uzliny ani bb. nádoru. Ve 2 případech (13,3 %) nebyla potvrzena EBUS punkcí propagace karcinomu do uzlin, byly zachyceny normální buňky uzliny a nádor nebyl vizualizovatelný ani centrálně, v těchto případech pak rigidní punkce subkarinálního prostoru také neprokázala nádorové buňky ani buňky uzliny a nádor byl potvrzen u jednoho z těchto pacientů TBB a v druhém případě zůstal neověřen. Jedenkrát byl EBUS punkcí prokázán amorfní materiál při v.s. komplikované cystě mezihrudí a shodný materiál byl získán i rigidní punkcí a následně provedenou esofageální endosonografií (EUS). Pouze 4 EBUS punkce (26,6 %) byly nevýtěžné, jedenkrát pro technickou poruchu jehly a 3x byla získána pouze tkáňová drť. V případě technické závady EBUS jehly bylo nádorové postižení uzlin potvrzeno rigidní punkcí subkarinálního prostoru, v případě punkce nevýtěžné byl nádor potvrzen 1x rigidní punkcí subkarinálního prostoru, 2x byly rigidní punkcí prokázány bb. nádorem nepostižené uzliny a pacienti byli indikováni k operaci a 1x byla rigidní jehlou prokázána metastáza adenokarcinomu do uzliny.

Ve skupině pacientů s dominující mediastinální a hilovou adenopatií s nebo bez plicních infi ltrátů byly zachyceny bb. normální uzliny EBUS punkcí ve 3 případech, z toho 1x byla normální uzlina zachycena i rigidní punkcí. U těchto pacientů pak byla ve 2 případech potvrzena sarkoidóza ze současné TBB a v jednom případě nález uzavřen s ohledem na klinický průběh jako pneumonií indukovaná aktivace uzlin. Jedenkrát byla EBUS punkcí diagnostikována překvapivě metastáza do té doby nedetekovaného mimoplicního nádoru do mediastinálních uzlin, rigidní punkcí nález zachycen nebyl. Uzlina nebyla EBUS punkcí zachycena 6x, z toho byly rigidní punkcí zachyceny buňky normální uzliny v 5 případech. TBB pak prokázala sarkoidózu v případě pacienta s nezachycenou uzlinou jak EBUS, tak rigidní punkcí, v ostatních 5 případech, kdy byla zachycena normální uzlina rigidní punkcí, byl jedenkrát nález ověřen histologicky z videoasistované thorakoskopie (VATS) jako antigenně stimulovaná uzlina a 4x byl hodnocen dle klinického průběhu jako adenopatie indukovaná infekčně, pozvolna regredující. Celková výtěžnost EBUS punkce v této skupině tedy byla pouze 40 % (3x normální uzlina, 1x meta postižení uzliny) a výtěžnost rigidní punkce 60 % (zachyceny bb. normální uzliny). Výtěžnost kombinace obou punkčních metod pak byla dohromady 70 %.

V případě podezření na meta proces při extrathorakálním plicním nádoru v anamnéze nebyly uzliny EBUSem jednoznačně detekovatelné ani nebyly zachyceny EBUS punkcí, v jednom z těchto případů současná rigidní punkce zachytila bb. normální uzliny a 1x byla negativní. Histologicky v obou případech z VATS byl potvrzen nález benigní, v jednom případně sarkoidní granulom uzliny a v druhém případě normální uzliny.

Co se týče punkce flexibilní jehlou naslepo pouze v případě jednoho pacienta ve skupině suspekce na bronchogenní karcinom potvrdila bb. adenokarcinomu a jedenkrát ve skupině adenopatií a plicních infiltrátů zachytila normální buňky uzliny, ve všech ostatních případech byla nevýtěžná.

Závěr: EBUS diagnostika a staging v případě intrathorakálních patologických stavů se nám osvědčila hlavně ve skupině pacientů s podezřením na bronchogenní karcinom, který nebyl ověřen standardní flexibilní bronchoskopií. Nejvýtěžnější stran diagnostického či stagingového záchytu maligních buněk však byla kombinace EBUS a rigidní punkce spolu s TBB z plicního nádoru. Ve skupině pacientů s obrazem mediastinální adenopatie s případnou plicní infiltrací s podezřením na nitrohrudní sarkoidózu se ukázala být suverénně lepší diagnostickou metodou TBB. V případě záchytu normálních buněk uzliny při adenopatiích indukovaných záněty byla větší výtěžnost opět při kombinaci EBUS a rigidní punkce uzlin. Zákrok byl pro všechny pacienty bezpečný, nezaznamenali jsme žádnou celkovou ani lokální komplikaci.