NAŠE ZKUŠENOSTI S CHIRURGICKOU LÉČBOU U LOKÁLNĚ POKROČILÉHO KARCINOMU MLÉČNÉ ŽLÁZY

SOUHRN
Autoři prezentují soubor 57 pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prsu (C50), léčených neoadjuvantní chemoterapií (NCHT) a chirurgickým výkonem. NCHT měla vysoký léčebný efekt: ORR 49 pac. (86 %), cCR 7 pac. (12,5 %), pCR 7 pac. (12,5 %), 3 pacientky měly cCR a pCR. Prs zachovávající operační výkon byl proveden u 28 pacientek (49 %). Recidiva onemocnění po 5 letech sledování byla detekována u 14 pac.(24,5 %), 12 pac.(21 %) má diseminaci nádoru. NCHT měla pozitivní efekt na downstaging lokálně pokročilého C50 a konzervační chirurgickou léčbu.

ÚVOD
Lokálně pokročilý C50 vyžaduje specifický přístup. Pro pacientku je stálou a velkou hrozbou jak ve smyslu recidivy a relapsu choroby, tak diseminace. Výsledky proběhlých studií ukázaly, že u velkého počtu lokálně pokročilého C50 jsou přítomny mikrometastázy. Bylo prokázáno, že odstranění primárního nádorového ložiska vede k jejich bouřlivé reakci. Podání chemoterapie v neoadjuvanci této reakci zabraňuje, navíc dochází k výrazné léčebné odpovědi primárního nádoru – zmenšení T (downstaging). Lokálně pokročilý C50 je pokládán z výše uvedených důvodů za primárně inoperabilní. Aplikace NCHT je dnes standardním léčebným postupem.
V našem sdělení prezentujeme vlastní zkušenosti s vlivem NCHT na:

1. operabilitu lokálně pokročilého C50
   
2. rozsah chirurgického výkonu
   
3. četnost rekurence po 5 letech

Charakteristika souboru a metody práce
Ve sledovaném období 2 let (r.1999–2000) jsme operovali po aplikaci NCHT celkem 57 nemocných ve věkovém rozmezí 38–78 let. Ve všech případech šlo o lokálně pokročilý a primárně inoperabilní karcinom prsní žlázy (tab. 1).

Tabulka č. 1. Stratifikace souboru podle stádia nemocí (n = 57)


NCHT byla aplikována na Klinice onkologie a radioterapie ve FN Hradec Králové. Před zahájením léčby byla u všech pacientek provedena histologická verifikace.

Léčebná odpověď na podání NCHT byla hodnocena fyzikálním somatickým vyšetřením prsu, sonografií a RTG mamografií. Vyšetření jsme prováděli před zahájením NCHT, dále po třech, resp. po šesti aplikovaných cyklech NCHT. Zhodnotili jsme počet nemocných s regresí nádoru, druh a rozsah operačního výkonu a pacientky s kompletní patologickou odpovědí (tab. 2, 3, 4). V odstupu pěti let byl vyhodnocen současný stav pac. v původním souboru.

PCR – zmenšení tumoru o polovinu původní velikosti T a více jsme zaznamenali u 24 pac. (43 %). V 7 případech (12,5 %) šlo o cCR – kompletní klinickou odpověď. Pouze 8 nemocných (14 %) na primární systémovou chemoterapii nereagovalo. Viz tab. č. 2.

Tabulka č. 2. Hodnocení léčebné odpovědi (n = 57) – klinické vyš., UZ, mamografie


Vlivem výrazné regrese původního T jsme museli ve 21 případech (37 %) použít před vlastním chirurgickým výkonem označení původního nádorového ložiska (vodič, nákres). Prs šetřící operační výkon jsme mohli provést u 28 pac. (49 %), tedy skoro u poloviny celkového počtu nemocných. U 29 pacientek (51 %) jsme indikovali radikální modifikovanou mastektomii s odstraněním axilární lymfatické tkáně (RMME + EA). Viz tab. č. 3.

Pečlivým histologickým vyšetřením bylo zjištěno, že pCR – kompletní patologickou odpověď mělo 7 pac. (12,5 %). Velice významným poznáním je fakt, že pac. s cCR nedosáhly vždy pCR. Pouze u 3 případů cCR znamenala i pCR (42,8 %). U 4 nemocných byla na RTG nebo UZ vyšetření patrná nádorová rezidua (jizvení, nekróza tumoru), ale definitivní histologické vyšetření nádorové elementy neprokázalo. Viz tab. č. 4.

Tabulka č. 3. Rozsah operačního výkonu po NCHT (n = 57)




Po 5 letech sledování všechny pacientky přežívají. U 14 z nich (24,5%) je přítomna rekurence choroby, u 12 pacientek (21%) diseminace. Viz tab. č. 5.

Tabulka č. 5. Hodnocení souboru pacientek po 5 letech (n = 57)


DISKUSE
Lokálně pokročilý C 50 je pro pacientku nejen závažnou životní hrozbou, ale je také výzvou pro ty obory, které se jeho léčbou zabývají. C 50 v uvedených stádiích má vysoké riziko diseminace – mikrometastáz. Výsledky studií prokázaly, že primární aplikace chirurgické léčby u lokálně pokročilého C 50 by byla závažnou taktickou chybou. Výhodou NCHT je možnost časného zahájení systémové léčby. Její monitorování pomocí sonografie a mamografie umožňuje sledovat rychlost a velikost klinické odpovědi (5). To představuje významný prediktivní faktor s informacemi efektivity další onkologické léčby. Zásadní vliv na zavedení NCHT do praxe měly výsledky studie NSAB- BP-B-18.

U NCHT je prokázána vysoká účinnost. Celková klinická odpověď se pohybuje mezi 47–92 %, patologická kompletní odpověď 4–30 %. Pacientky s pCR mají z podání NCHT významný benefit ve zlepšení přežití. 5letý DFS u pCR se uvádí až 83,6 %. Chirurg očekává od NCHT downstaging nádoru, event. uvolnění nádoru od kůže nebo hrudní stěny a především možnost provedení prs záchovného operačního výkonu. Jak ukazují i naše výsledky, je možný skoro v polovině všech případů. To má pro samotnou ženu i významný psychologický dopad.

Ve shodě s literaturou jsme konstatovali, že dosažení kompletní klinické odpovědi – cCR – neznamená automaticky i dosažení kompletní patologické odpovědi – pCR. Tento významný fakt je nezbytné v praxi respektovat. Ženy s cCR musí být také indikovány k chirurgické léčbě. Definitivní kompletní odpověď může konstatovat pouze patolog.

ZÁVĚR
Výsledky našeho souboru přesvědčivě ukázaly na vysoce pozitivní léčebný efekt naoadjuvantní chemoterapie u nemocných s lokálně pokročilým karcinomem prsní žlázy. Její aplikace významně ovlivnila downstaging onemocnění, operabilitu nádoru a rozsah vlastního operačního výkonu.