Nákladová struktura optimálně vybaveného pracoviště radiační onkologie v ČR

Úvod:

Onkologická onemocnění jsou celospolečenským problémem pro svoji vysokou společenskou závažnost a též finanční nákladnost.

Zhoubných nádorových onemocnění každoročně přibývá (cca o 2%). V současné době jsou zhoubné novotvary na 2. místě příčin mortality občanů ČR a ročně umírá na nádorová onemocnění více než 28 tisíc osob, což představuje cca 23% z celkové úmrtnosti.

Rovněž náklady na zdravotní péči jsou stále vyšší a to zejména díky moderním vyspělým technologiím, novým medicínským znalostem, stárnutí populace aj. Obzvlášť to platí pro léčbu onkologickou, kde je použití nejnovějších léčebných postupů spojené s prudkým vzestupem nákladů. V řadě případů však dražší postupy znamenají i výrazné zlepšení výsledků léčby nebo snížení její toxicity.

Naše vláda, ale i vlády jiných evropských zemí se ocitají pod narůstajícím tlakem redukovat svoje finanční ztráty a proto se snaží omezovat náklady v řadě různých oblastí jako je vzdělání, kultura, obrana, ale také - a ne na posledním místě - v oblasti zdravotní péče.

Omezení nákladů je prováděno různými způsoby. Např. jasným omezením některých forem zdravotní péče, prostřednictvím omezení počtu specializovaných center a kromě toho využívá mnoha mechanismů, kterými omezuje finanční nabídky pro dodavatele, tvoří strop v cenách pro farmaceutické firmy, pro zdravotnická zařízení a zvětšuje úhrady pacientů.

Tato politická opatření znamenají, že veškerá dosud běžně dostupná zdravotní péče v centrech, včetně péče na radioterapeutických odděleních, může být do budoucna limitována značným finančním omezením. Tyto finanční limity mohou jednak omezovat kvalitu poskytované péče nebo mohou vytvářet finanční bariéru péče pro těžce nemocné či sociálně slabé pacienty (snížení dostupnosti rovné zdravotní péče pro všechny).

V tomto prostředí je nezbytně nutné dodání přesných dat o nákladech zdravotní péče. Informace o nákladech jsou užitečné jak pro vrcholový management, tak pro tvorbu generální strategie. Velice často mohou data o nákladech usnadnit rozhodnutí o změnách v běžné rutinní klinické praxi. Samozřejmě nelze veškerá rozhodnutí podřídit jen nákladům. Důležité jsou zejména léčebné výsledky tj. kvalita odvedené práce, dále pak spokojenost pacientů a personálu.

Z tohoto důvodu je vhodné mít zmapovanou strukturu stávající sítě radioterapeutických pracovišť, mít představu o jejich přístrojovém a personálním vybavení, stejně tak jako mít informace o kvalitě a náplni práce na jednotlivých odděleních. Dalším důležitým poznatkem je srovnání základních údajů z ČR se zeměmi z Evropské Unie (EU). Vzhledem k tomu, že budování či rekonstrukce oddělení radiační onkologie má svoje velká specifika, je k celkovému dokreslení též nutné mít představu o nezbytných vstupních investicích, provozních nákladech a eventuální ziskovosti oboru radiační onkologie.

Pečlivě dokumentovaná a zpracovaná data ohledně ceny nákladů na radioterapeutické výkony versus počty kvalitně odléčených pacientů se pravděpodobně stanou nezbytnou podmínkou pro zlepšení úhrad od státních i privátních zdravotních pojišťoven. Solidní evidence medicínské efektivity kombinovaná s přesnými daty nákladovosti na tyto typy výkonů mohou vytvořit silnější argumenty pro vyjednávání s finančními agenturami.

Moderní radioterapie (RT) hraje velice důležitou roli v kurativní i paliativní léčbě nádorových onemocnění. S rozvojem počítačové techniky dochází v posledních letech k fenomenálnímu rozvoji a zdokonalení ozařovacích přístrojů a příslušenství, které jsou doprovázeny exponenciálním nárůstem cen a nákladů, souvisejících s provozem radioterapeutických oddělení.

Přes nesporné pokroky v léčbě onkologicky nemocných, překračuje mortalita na zhoubné nádory (ZN) v České republice (ČR) stále evropský průměr. Jedním z přetrvávajících důvodů je nedostatečné vybavení stávajících pracovišť radiační onkologie, v některých regionech pak horší dostupnost kvalitní radioterapeutické péče, pro kterou není řada onkologických pacientů k RT vůbec indikována.

Cíl:

Cílem sdělení je jednak podat přehled současné infrastruktury a organizace radioterapeutické péče v rámci České republiky a na základě doporučení mezinárodních odborných společností definovat optimální počet vysokovoltážních ozařovacích přístrojů v ČR. Dále provést kalkulaci nákladové struktury radioterapeutických pracovišť a na základě získaných nákladových výsledků kalkulovat cenu standardní radioterapie na 1 pacienta s cílem poskytnout základ pro racionální diskuzi s plátci péče tj. zdravotními pojišťovnami (ZP) o optimalizaci úhrad RT výkonů tak, aby byla možná průběžná modernizace těchto pracovišť.

Materiál a metody:

K hodnocení vybavení radioterapeutických pracovišť a jejich struktury byla použita data z Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) z ČR, z veřejně dostupných informací Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky (SROBF) ČLS JEP a z publikovaného Overview of radiation oncology in the Czech Republic.

Kalkulace nákladů na radioterapeutické oddělení byla založena na doporučených normách pro akreditovaná radioterapeutická oddělení v ČR a vychází z aktuálních ceníků přístrojového vybavení, ceny materiálu, platových tarifů, režijních nákladů apod. při současné znalosti provozu radioterapeutických pracovišť a znalosti úhrad radioterapeutických výkonů.

Vzhledem k tomu, že ozařovací přístroje – urychlovače – mají určitou omezenou kapacitu (počet ozářených polí za den) a je nutno též počítat s případnou poruchovostí, doporučuje se budovat pracoviště s minimálně 2 urychlovači (LU neboli LNAC – lineární akcelerátor).

Situace v ČR ke konci roku 20097912

Dalším důvodem je i efektivnější využití dalšího nezbytného příslušenství (simulátor, plánovací konzole, dosimetrie, fixační pomůcky atd.), které jsou do určité míry identické jak pro pracoviště s jedním, tak dvěma či třemi ozařovacími přístroji.

Výsledky:

V současnosti existuje v rámci ČR 36 pracovišť, která disponují ozařovacím přístrojem. Ozařování maligních onemocnění je ale prováděno pouze ve 25 zařízeních, neboť další pracoviště nemají k dispozici vysokovoltážní ozařovače, které jsou k léčbě onkologicky nemocných vhodné. Z těchto 25 zařízení má k dispozici LA 19 z nich.

V těchto 25 zařízeních je souhrnně 36 urychlovačů a 12 kobaltových ozařovačů na 10,5 milionu obyvatel, což reprezentuje jeden urychlovač na cca 290 000 obyvatel. Evropský průměr činí cca 222 000. 16 oddělení současně provádí též brachyterapii s vysokých dávkovým příkonem. 13 z těchto pracovišť je součástí tzv. Komplexního onkologického centra (KOC). Cca 40% nově diagnostikovaných pacientů s karcinomem podstoupí RT jako součást onkologické léčby. V ostatních evropských zemích se toto číslo pohybuje kolem 60%. Abychom dosáhli na průměr zemí v EU, je na počet obyvatel v ČR potřeba minimálně 66 megavoltážních ozařovačů (urychlovačů a event. kobaltových ozařovačů). Ze získaných dat vyplývá, že v současnosti je jich v ČR k dispozici 48 a z toho je 36 lienárních urychlovačů. V ČR tedy schází minimálně 18 vysokoenergetických ozařovačů, nejlépe urychlovačů, které by logicky měly být součástí zejména pracovišť, která zatím mají urychlovač jeden nebo dva. Počet vyhovujících afterloadingových brachyterapeutických ozařovačů je v republice 15, což je dostatečný počet.

Nejvyšší náklady na radioterapeutických pracovištích v naší zemi tvoří náklady na přístrojové vybavení, další položkou jsou platy personálu. Větší pracoviště vykazují na léčbu onkologických nemocných nižší náklady, neboť řada příslušenství je nezbytnou součástí pracoviště jak s jedním, tak např. třemi ozařovacími přístroji. Úhrada radioterapeutických výkonů od zdravotních pojišťoven směrem ke státním zdravotnickým zařízením je t.č. nedostatečná. Důvodem jsou zejména časté platby radioterapeutických výkonů paušálem. Je však nutno kalkulovat i s nutností obměny přístrojového parku 1x za 8 let a kontinuálním prudkým nárůstem cen přístrojového vybavení (cca o 50% v 8 letém mezidobí).

Nákladově se ukazuje, že nejvyšší položku v nákladech radioterapeutických pracovišť činí v ČR vstupní náklady na vybavení (cca 57%) na rozdíl od zemí EU (cca 20%), zatímco v našich zemích značně pokulhává finanční odměňování lékařů tj. náklady mzdové. V ČR činí cca 30% , zatímco v zemích EU se jedná o cca 50% z celkových nákladů na pracoviště.

Nákladová struktura v % zastoupení% z celkových ročních nákladů v ČRRozmezí v % z celkových nákladů v zemích EU57,218,0-23,05,522,0-31,547,7-52,74,010,0-14,03,3-4,9

Vzhledem k tomu, že větší pracoviště mohou užívat společný komplement pro 2-3 urychlovače, jsou větší pracoviště schopna léčit s nižšími náklady, než pracoviště malá nebo neekonomicky vytížená.

Závěr:

Jak již bylo opakovaně zmíněno, incidence onkologických diagnóz se stále zvyšuje. Jedná se o problém celospolečenský. Jednak z hlediska práceschopnosti našich občanů v produktivním věku, jednak z hlediska neustálého zvyšování nákladů, souvisejících s onkologickou terapií. Tato situace se bude i nadále zhoršovat a to zejména s ohledem na demografický vývoj populace (prodlužování střední délky života, nízká porodnost) a rychlý pokrok ve vědě a výzkumu obecně. Doba počítačů a nových informačních technologií výrazně urychluje přenášení nových poznatků do klinické rutinní praxe a tento trend se dá očekávat i do budoucna.

Vzhledem k tomu, že finanční prostředky vyčleněné na zdravotnictví nejsou nevyčerpatelné, je nutné, aby finanční prostředky vynaložené na onkologickou léčbu byly využívány efektivně a účelně. Na druhou stranu lze za ne zcela férový označit postup, kdy je v našem státě ústavou zaručena a též politicky hlásána premisa poskytování maximální a optimální léčby všem nemocným, ale pak je zdravotnickému zařízení přiděleno jen omezené množství peněz, které realizaci maximální péče pro každého neumožňuje. Situace, kdy na určitou věc mají všichni nárok, ale pro omezenou dostupnost ji nelze podat každému, vede ke korupčnímu prostředí.

Struktura našich radioterapeutických pracovišť, jejich přístrojového a personálního vybavení nedosahuje v současnosti doporučených standardů v rámci vyspělých zemí EU.

Kvantitativní navýšení ozařovací techniky by mělo být důvodem ke snaze o zlepšení kvality v radioterapii a to nejen po stránce fyzikálního programu jakosti, ale i po stránce klinické, tj. uvážených indikací k radioterapii, pečlivého určování cílových objemů, specifikování dávek dle mezinárodně platných doporučení, sledování kontroly nádoru i akutní a pozdní toxicity, vyhodnocování vlastních výsledků léčby, participace na mezinárodních studiích, iniciace vlastního klinického výzkumu aj. Nezbytnou podmínkou je vzdělávání dalších lékařů i nelékařských profesí, pracujících ve zdravotnictví.

Je nutno mít na paměti, že se jedná o obor, který se díky počítačovým technologiím velmi rychle rozvíjí, ale kromě toho se ale jedná o obor, který v sobě zahrnuje komplexní konzervativní – tedy nechirurgickou – terapii onkologických pacientů a proto musí radiační onkolog ovládat též molekulární biologii nádorů, epidemiologii, možnosti systémové léčby včetně tzv. léčby biologické neboli cílené, možnosti soudobé medikamentózní terapie, léčbu nežádoucích účinků, léčbu podpůrnou, paliativní a analgetickou.

Pro řešení nákladovosti mohou sloužit pomocné výpočty – cost-effectiveness analysis – tzv. nákladová účinnost. Lze vypočítat, kolik peněz stojí prodloužení mediánu přežití u některých diagnóz. Tyto výpočty jsou velmi přínosné a mohou usnadňovat volbu mezi tím, co je ještě únosné pro náš zdravotnický systém, a tím, co již nelze ekonomicky zvládnout.

Analýza typu cost-effectiveness je racionálním jádrem pro rozhodování o tom, co pro danou společnost je a není přijatelné. V některých západních zemích se již tyto výpočty běžné provádějí a jsou publikovány náklady na měsíc či rok zachráněného života, případně náklady na měsíc či rok přidaného života s přiměřenou kvalitou nebo náklady na měsíc kvalitnějšího života.

Pokud by byly dostupné analýzy léčby všech nemocí a byly informace o četnosti těchto nemocí, pak by bylo možné racionálně spočítat, kolik peněz lze investovat v průměru na prodloužení života o 1 měsíc nebo 1 rok, a naopak, které léčebné postupy zastavit a nepoužívat v rámci standardní léčebné péče.

Vedoucí osobnosti zdravotnického systému by musely ale definovat, kolik bude zdravotnický systém ochoten investovat do záchrany jednoho života či na prodloužení délky života o 1 rok nebo o 1 měsíc. Nezanedbatelnou otázkou také je, kolik peněz je tento zdravotnický systém ochoten věnovat na zkvalitnění života nevyléčitelně nemocného, aniž by byla naděje na prodloužení zbývající délky života.

Z uvedeného je zřejmé, že další úspěšný vývoj medicíny nepotřebuje jenom moudré lékaře, ale také moudré a odvážné politiky, věnující se zdravotní politice, kteří povedou další vývoj zdravotnictví.