Nádory ledvin u dětí, adolescentů a mladých dospělých - rozdíly v biologii napříč věkovým spektrem.

Nádory ledvin se vyskytují v každém věku, ovšem mezi jednotlivými věkovými skupinami, tj. u dětí a dospívajících, mladých dospělých a ve starším věku se výrazně liší v mnoha oblastech. Rozdíly nejsou jenom v zastoupení jednotlivých histologických typů nádorů, ale i v epidemiologii, etiologii, klinických projevech, biologických charakteristikách. Především biologické faktory se odrážejí v rozdílném terapeutickém přístupu, výsledcích léčby a délce přežívání v jednotlivých věkových kategoriích.

Wilmsův nádor

U dětí do 15 let nádory ledvin představují 6-10% ze všech zhoubných onemocnění. Typickým a zároveň nejčastějším nádorem ledvin u dětí je Wilmsův nádor. Vrchol výskytu je ve věkové kategorii 1-4 let (medián 3,5 roku) s mírnou převahou děvčat. Nad 10 let je vzácný. Incidence Wilmsova nádoru u dětí do 15 let věku v Evropě je 8,8/1 milion a má stoupající trend. Většina Wilmsových nádorů je sporadických, zvýšený výskyt a predispozice k rozvoji tohoto typu nádoru je popsána a známá u některých vrozených syndromů a genetických anomálií. V 1-2% může být výskyt familiární.

I když je Wilmsův nádor embryonálním typem nádoru charakteristickým a typickým pro časný dětský věk, vzácně se může vyskytnout i u dospívajících a dospělých pacientů (méně než 3% ze všech Wilmsových nádorů). Diagnóza Wilmsova nádoru v dospělé populaci je založena na splnění kriterií dle Kiltona. Obecně je tzv. adultní Wilmsův nádor definován jako nefroblastom u pacientů starších 15 let. Přesná incidence nádorů ledvin Wilmsova typu v dospělém věku nebyla dlouho známá. V současnosti je v Evropě dle posledních poznatků udávaná incidence 0,2/1 milion ročně.

Mnoho nádorů vyrůstajících z ledvin v dětském věku bylo v minulosti zjednodušeně zahrnováno pod hlavičku Wilmsova nádoru. V průběhu posledních let se několik specifických typů nádorů vyloučilo z této kategorizace a jsou klasifikovány jako specifické patologické jednotky. Jejich přesná klasifikace a diagnostika je založena na typickém věku v době prezentace, způsobu a agresivitě klinického chování, rozvoje a lokalizace metastáz a především na typickém mikroskopickém obraze.

Wilmsův nádor patří mezi výrazné úspěchy dětské onkologie, s dlouhodobým přežíváním nad 90% se zařadil mezi kurativní typy nádorů. Klasifikace rizikových skupin je v současnosti určena nejen rizikovými faktory klinickými (tj. věk dítěte v čase diagnózy, velikost nádoru, klinické stadium), ale i patologickými (histologický typ nádoru, odpověď na aplikovanou neoadjuvantní chemoterapii, stupeň buněčné atypie, přítomnost anaplázie, proliferační aktivita nádoru). Severoamerická Childrens Oncology Group (COG) navíc zařazuje ve svých protokolech do klasifikačních kriterií i cytogenetické změny (ztráta heterozygozity 1p, 16q).

Wilmsův nádor u adolescentů a dospělých

Dle dosud publikovaných zkušeností je Wilmsův nádor v dospělosti charakterizován agresivnějším klinickým chováním, vyšším zastoupením nepříznivých histologických podtypů, vyšším klinickým stadiem v době diagnózy ve srovnání s dětskou populací a vyšším procentem rekurentní nemoci. Také toxicita aplikované léčby je u dospělých pacientů výrazně vyšší než u dětí.

Všechny výše uvedené faktory negativně ovlivňují i výsledky léčby Wilmsova nádoru ve věkové kategorii nad 15 let. Výsledky léčby v posledních letech demonstrují, že dospělí pacienti s Wilmsovým nádorem léčeni multimodální léčbou dle pediatrických protokolů na základě stratifikace do rizikových skupin dosahují podstatně lepších výsledků ve srovnání s historickou skupinou. Horní věková hranice limitující zařazení do dětských léčebných protokolů se v současné době zvyšuje, u mnohých protokolů až do hranice 31 let.

Adenokarcinom ledviny

U dospělé populace je adenokarcinom nejčastější zhoubný nádor ledvin. Ze všech malignit dospělých představuje asi 2% až 3%. V České republice je incidence 22,3/100000. Vrchol výskytu je v šesté dekádě života s převahou mužů.

U dětí je adenokarcinom velmi vzácný, tvoří pouze 2-5% z nádorů ledvin u dětí pod 15 let (s mediánem věku 9 let). Na rozdíl od dospělých je vyšší výskyt u žen. Z celkového počtu nádorů u dětí představuje adenokarcinom ledviny méně než 0.1%. Incidence se pohybuje kolem 0,1/100000.

U dospívající a mladé populace se dle starších publikací předpokládal nárůst incidence renálního karcinomu v druhé dekádě života analogicky s klesající incidencí Wilmsova nádoru. Z publikovaných dat se incidence u adolescentů pohybuje kolem 0,2/100000. (medián věku 17 let) Pouze 1-2% ze všech renálních karcinomů v populaci vyrůstá u pacientů mladších 21 let. V anglosaské literatuře lze dohledat celkem 479 případů renálního karcinomu u dětí a dospívajících. I tyto omezené údaje však ukazují, že se tzv. pediatrický typ renálního karcinomu výrazně odlišuje od dospělého (adultního) typu.

Ve WHO klasifikaci renálního karcinomu z roku 2004 je identifikován na základě cytogenetických a molekulárně genetických studií podtyp renálního karcinomu, tzv. Xp11.2 renální karcinom nebo TFE3 translokační karcinom. Morfologicky převažuje papilární typ. Tento podtyp papilárního renálního karcinomu asociovaného s Xp11.2 translokací/fuzí genu TFE3 se vyskytuje převážně v dětském a mladém věku. Dvě nejčastější formy translokací jsou translokace t(X;17)(p11.2;qw25), výsledkem které je fuze genu transskripčního faktoru TFE3 s genem ASPL na 17q25, a translokace t(X;1)(p11.2;q21) nebo t(X;1)(p11.2;p34), kterou fuzuje TFE3 s PRCC genem v oblasti 1q21.2.

Cytogenetické studie u adultního typu papilárního renálního karcinomu potvrdily jiné chromozomální abnormality, a to bud ve smyslu komplexních numerických chromozomálních změn, nebo jiné alelické imbalance nejčastěji gain chromozomu 7, 8, 12q, 16q a 20q, případně ztráty 1p,4q,6q,9p,11p,13q,14q,18, 21q, X a Y. Prevalence těchto změn u pediatrického typu není známá.

Etiologie adenokarcinomu ledviny je multifaktorialní. Kuřáci mají až 2,5x vyšší riziko, obezita rovněž zvyšuje riziko. Někteří autoři obviňují také kadmium, azbest a benzénové deriváty. Jsou popsány i formy hereditárně vázaného renálního karcinomu. U dětí a mladé generace tyto etiologické faktory nehrají zásadní roli.

Typické příznaky přivádějící pacienty k lékaři jsou makroskopická hematurie (u 40-60% pacientů), bolesti v lumbální krajině, hmatný nádor. Úplná klasická trias příznaků je přítomna asi u 10-15% pacientů.

U dětí a mladé generace dospívajících je klasická trias příznaků vzácná, většinou se renální karcinom prezentuje jedním nebo dvěma příznaky z trias. Nejčastější příznak při diagnóze je hmatný nádor, na rtg jsou přítomny kalcifikace. Narůstá počet náhodně zjištěných renálních karcinomů.

Více než třetina pacientů má přítomné metastázy v čase diagnózy. U dětí a mladé generace má více než 50% pacientů lokalizovanou nemoc.

Léčebná strategie se i u dětí a mladších věkových skupin vzhledem k raritní incidenci řídí zkušenostmi a postupy léčebné strategie dospělé onkologie.

Souhrn

V rámci studia biologie jednotlivých typů nádorů ledvin v různém věku nám cytogenetické a molekulárně genetické nálezy umožňují předpokládat rozdílnou patogenezy těchto nádorů v různých věkových skupinách.

Znalosti o biologii nádorů ledvin pomáhají určit přesnou diagnózu, pomáhají nám pochopit klinické chování a zvlášť v dětském věku výrazně ovlivňují další terapeutický postup a v nemalé míře i prognózu.

Nádory typické pro dětský věk se mohou vyskytnout i ve starším věku a naopak. Proto je úzká kooperace a vzájemná informovanost dětských onkologů a onkologů dospělého věku o diagnostických a léčebných možnostech dnes již naprosto nevyhnutná.