Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: Karcinom prostaty a penisu
Číslo abstraktu: 134
Autoři: E. Danišová
Nádorová onemocnění penisu představují závažný
společenský i medicínský problém.
Již od starověku je toto méně často se vyskytující onemocnění předmětem literárních i obrazových sdělení.Přibližně před dvěma tisíci lety popsal Celsus amputaci penisu s kauterizaci vzniklého pahýlu.Rovněž Egypťané,Židé,Peršané a Indiáni se zabývaly léčbou tohoto onemocnění,jak se lze dočíst v jejích písemnostech.
Toto onemocnění je poměrně řídce se vyskytující,incidence je kolem jednoho procenta všech nádorových onemocnění u mužů v Evropě a Severní Americe.Je dokázán vztah mezi výskytem tohoto onemocnění a rozdílnými společenskými a kulturními tradicemi.Např. v zemích jako je Puerto Rico,Čína,Mexiko,Parguay,Srí Lanka,Vietnam a Thajsko je incidence až 22% ze všech mužských nádorů.Naproti tomu u Židů je výskyt tohoto onemocnění prakticky nulový a rovněž tak u Muslimů.Tyto údaje potvrzují základní hypotézu,že nejčastější příčinou nádoru je neošetřená fimóza.Predisponujícím faktorem je retinované smegma,kdy na odloučené epiteliární buňky působí Mycobacterium smegmatis.Jeho dráždivím vlivem vzniká recidivující balanopostitis.Ve smegmatu se vyskytují rovněž kancerogeny typu indolu a skatolu.Významný vliv má rovněž infekce herpesviry,kde sexuální přenos mezi partnery je prokázány.Rovněž infekce herpes virus simplex je spojená se vznikem karcinomů děložního čipku a penisu.
Prekancerózy
Obligatorní prekancerózy: leukoplakie,m.Bowen,erythroplasia Queyrat
Fakultativní prekancerózy: balanitis xerotica obliterans,chronické zánětlivé procesy penisu
Pseudoprekancerózy:obří kondylomata,bowenoidní papuloza.
Leukoplakie tvoří bělavé plaky,často lokalizované kolem zevního ústi uretry a na glans penis.Hystologicky nacházíme hyperkeratózu,parakeratózu a lymfocitární infiltraci.
Bowenová nemoc jsou vyvýšené až papulární léze tmavě červené barvy,polotvrdé konzistence.Nejčastějí je nacházíme na bázi penisu a těle.
Erythroplasia Queyrat má podobný makroskopický obraz jako Bowenová nemoc,ale je lokalizována především na glans penis a předkožce.
Balanitis xerotica je lokalizována forma lichen sclerosus a atroficus.Jsou to charakteristické jizevnaté změny bělavé barvy na zevním listu předkožky,přecházející do okolí zevního ústí u retry a způsobující až jeho stenózu.
Obří kondylomata jsou velké květákovité novotvary,velmi často sekundárně zánětlivě změněné,odporně zapáchající.Jsou lokalizovány nejčastěji na glans penis a na předkožce.
Všechny tyto typy onemocnění mohou změnit růst v invazivní a dát rozvoj zhoubnému nádorovému procesu.
Zhoubné nádory penisu
Epitelové: dlaždicobuněčný karcinom je nejčastějším nádorem penisu.Jsou to vředovité novotvary,povrchově se rozpadající,s navalitým okrajem,většinou sytě červené barvy.Může být velmi pokročilý,postihovat celý penis a někdy zbůsobit i spontánní amputaci.Bývá zánětlivě změněný a odporně zapáchá.Metastázuje především lymfatickými cestami, hematogenní metastazování bývá řídké.
Mezenchymové nádory: se poměrně řídce vyskytují v této lokalizaci,začínají jako různé indurace postupně podléhají vředovitým změnám a dostávají typycký vzhled karcinomu penisu.
Metastázy do penisu bývají nejčastěji z okolních orgánů,klinický se podobají mezenchymovým nádorům.
Klinický obraz
Onemocnění obvykle začíná jako zarudlá leze penisu,ztrátou povrchového krytu vzniká leze vředovitá,secernující.Tvoří se různé formy květákovitých útvarů, téměř vždy sekundárně zánětlivě změněných, bakteriálně infikovaných, často odporně páchnoucích.Lymfatická drenáž z oblasti předkožky a glans penis jde nejprve paralelně kolem střední čáry do regionálních tříselných uzlin.Odtud pokračuje lymfatický tok do oblasti pánevních uzlin.Postižené tříselné uzliny bývají zvětšené,obvykle nebolestivé a tuhé konzistence,není výjimkou splývání v pakety.Při průniku nádoru v třísle přes kožní kryt vznikají kožní nekrózy a dochází k nádorovému rozpadu třísla s nepřetržitým tokem tkáňového moku.Nádor může rovněž infiltrovat arteria femoralis,která může spontánně perforovat a způsobit tak náhlou smrt nemocného vykrvácením.
Vzdálené metastázy jsou u nádoru penisu velmi vzácne.
Diagnostika
Stud a obava ze ztráty penisu jsou důvodem,že nemocní přicházejí k lékaři velmi často pozdě,takže není výjimkou ,že již primárně se setkáváme z velmi pokročilými nálezy.Při klinickém vyšetření je nutné řádně zhodnotit primární lokální nález,stupeň infiltrace a stav regionálních lymfatických uzlin.Rozhodnutí o typu léčby primárního nádoru záleží nejen na velikosti léze,ale i na věku nemocného a celkovém zdravotnímu stavu.Vždy musíme myslet i při splnění základních pravidel onkologické chirurgické péče na následnou kvalitu života nemocných.Zvláště u mladších jedinců by kromě radikality mělo být dominující snahou pokud možno zachování co největší částí penisu,umožňující mikci ve stoje,a pokud možno i minimální možnost pohlavního styku.Pro léčbu lokálních lézí na předkožce a na glans-penis využíváme především záchovné postupy.
Chirurgická léčba
Patří mezi ně:
Emaskulinizace:u nemocných lll.klinického stádia a velmi pokročilého onemocnění je nutné provést emaskulinizaci, která spočívá v provedení perinealní uretrostomie, radikální amputace penisu a odstranění obou varlat s provedením skrotektomie.
U generalizovaných onemocnění je dosažení kompletní renise extrémně řídké.Před nasazením toxické a nepříjemné systémové léčby je vždy nutné důkladně zhodnotit celkový stav a životní prognózu a následnou kvalitu života nemocných.
Léčba nádorových onemocnění penisu je velmi obtížná a náročná. Důležitou roli musí sehrát zdravotnická osvěta mezi obyvatelstvem, propagující správné hygienické a sexuální návyky s důrazem na princip sebevyšetření.
KASUISTIKA
Klient V.Š.1930.
7.7.2003 přichází do urol.amb.s afekcí na penisu,udává strangurie, bez hematurie.V anamn.před léty circumcize.
Lok.nález:na penisu vlevo od uretry na glandu tužší ložisko,kontaktně krvácí, předkožka částečně přirostlá.Uzliny v třísle nehmatné.Diabetik na PAD,vyšetření moči staphylococus auraus a agalacticae.Doporučená hospitalizace a operační řešení.Klient okamžitou hospitalizaci odmítá, příjde se domluvit, poučen.
23.2.2004 urol.amb.:přišel si s odstupem 6 měsíců domluvit termín operace. Lokální nález podstatně zhoršen.
24.2.2004 přijat na lůžko k předoperačním vyšetřením a operací.
Z anamnézy:horník,sub.terr.33 let,nyní důchodce,uhlokopská pneumokonióza,v r.1986 provedena na našem odd.obřízka,poté 2x aglutinace v urol.amb.K dispenzu nedocházel.DM,konpensován PAD.V posledních 2 letech zhubl 20kg. Přírůstání předkožky si všiml před 2 lety, byly i ruptury a ragády při erekci, k lékaři nešel.Doma ošetřoval koupelemi, antiseptiky, indulonou. Před půl rokem vyšetřen na urol.amb.doporučena operace, ke které se nedostavil.Nyní přichází pro zhoršení stavu a mikční dyskomfort.
Lok.nález:břicho měkké,povrchní tříselné uzliny bill.podlouhlý paket, nefixovaný ke kůži, na pohmat citlivý. Prostata bez nálezu.Glans penis spotřebován ulceroskvamosními změnami, které rostou endofyticky do corpus spongiosa,zevní ústí uretry není rozeznatelné,další uretra bez známek ifiltrace.
Po zvyklé předoperační přípravě interní,diabetologické,kardiologické provedena 27.2.2004 totální amputace penisu a perineální uretrostomie.
USG břicha 24.02.2004 bez podstatného nálezu na břišních orgánech, v pravém třísle hyperechogenní uzlina 17mm.
RTG plic 24.02.2004 akcentovanější kresba bez ložiskových nebo infiltrativních změn.
CT břicha 26.02.2004 parailické uzliny do 8 mm, vazkularizace inquinálních uzlin bill. V malé pánvi bez patalogie.
Pooperační průběh bez pozoruhodnosti, v moči infekt, pokrytý ATB, při této terapii regrese nálezu na tříselních uzlinách, vlevo výraznější.
10.03.2004 Zhojen, propuštěn do domácí péče, močí dobrým proudem bez hematurie, kontinence zachována. Ponechána ATB terapie 6 týdnu, pravidelné kontroly v urologické ambulanci.
14.04.2004 Kontrola v urol. amb. Stále na ATB, uzliny hmatné, bolestivě zduřené, kontince zachována, šourek, varlata bez nálezu. Objednán k lymfadenektomii do Olomouce, urol. klin. U nás na lůžku provedena předoperační vyšetření.
31.05.2004 Na urol. klin. v Olomouci proved.lymfadenektomie bill, pooperačně bez komplikací, v pravém třísle se opakovaně doplňuje lymfokela. Histol.spinocelulární ca. Objednán k pánevní lymfadenektomii na konec července.
18.06.2004 Urol. amb. odsáto 470ml žlutavé tekutiny z lymfokely, scrotum prosáklé, rány klidné, kontinentní, elastická bandáž DK.
21.06.2004 Urol. amb. odsáto 580 ml lymfokely, stav stejný.
16.08.2004UA po pánevní LAD v Olomouci zesláblý, zhubl, ale subj. se vrací kondice, afebrilní, rány klidné, bez sekrece, bez fluktuace v tříslech. Objednán do onkoporadny v Olomouci.
23.08.2004 UA rány po LAD s lehkou sekrecí, chodí na převazy.
08.09.2004 UA indurace v pravém třísle, doma teploty, vypuštěno něco pusu, proplach peroxidem, krytí, převazy denně.
13.09.2004 UA laparotomické rány klidné, v pravém třísle indurace až na sponu, purulentní sekrece bez zácpachu, toaleta, krytí, Višněvský. Objednán do onkostacionáře k chemoterapii.
17.09.2005 Indurace až na stehno, nepáchnoucí, purulentíní, smetanovitá sekrece, bez fluktuace v třísle. Zvyklý převaz.
11.10.2004 Narůstající indurace v třísle, přijat na lůžko, incize, drenáž, ATB cíleně, Heparin, převeden na Inzulín. Časté převazy, souběžně CHT ve stacionáři.
04.11.2004 Propuštěn, rána nezhojena, ale je serosní sekrece, CHT snášel dobře, ATB dál, ambul. převazy, onkologická kontrola.
05.11.2004 UA v defektu nekrotické hmoty bez větší sekrece, zvyklý převaz. Okolo rány drobné kožní defekty do jedné třetiny stena.
07.11.2004 Převaz
11.11.2004 Lymfedem na stehně, kde se zvětšuje kulovitá rezistence v podkoží, nelze vyloučit meta. Další převaz 16.11.2004
19.11.2004 Tuhá infiltrace v třísle, incize, hojně řídkého pusu, toaleta, dren, krytí.
25.11.2004 Převaz, stav stejný.
06.12.2004 UA indurace v třísle, sekrece, na stehně tumorek velikosti třešně, incize. Ven se valí jen tukové hmoty, exkochleace bělavých hmot. Toaleta, krytí.
07.01.2005 Celkově zhoršen, dušný, schvácený, dehydratovaný, kachektický, přijat na lůžko. PS plic závěr: pneumonie bill
13.01.2005 PS plic: intersticialní toxická pneumonitida s výpotky v pleurálních dutinách. Stále dušný, i při malé námaze, dráždivý, neproduktivní kašel, bez bolesti na hrudi, bez stenokardii. DK otoky při malnutrici. Upravena medikace dle interního vyšetření, cíleně ATB, insulínoterapie. Rehydratace, bilance tekutin, realimentace se zvýšeným příjmem bílkovin.
Na stehně další čtyři drobné útvary, ponechán bez intervence, převazy stávajících defektů.
Celkový stav se postupně zhoršuje, nemocný slábne, odmítá přijímat per os, apatický až negativistický, odmítá spolupráci – vzdává. Hydratován i medikován i. v.
26.01.2005 Večer zmírá pro celkovou alteraci a kachektizaci při generalizaci primárního onemocnění – CA glans penis!
KASUISTIKA
Z.T. 1974
18.06.2004 Přichází do UA, mikční diskomfort, bolestivost v třísle, asi ¾ roku zúžení předkožky, 2 měsíce zduření glandu.
Obj. : v levém třísle palpačně bolestivá rezistence o průměru 2-3cm, volná proti spodině. Glans nerovnoměrně infiltrován, praeputium zarudlé, přetažení nelze, lehce prosáklé, bez výtoku.
USG: pakety uzlin v třísle, 6 – 26mm, břicho bez nálezu.
23.06.2004 Přijat na lůžko, předoperační příprava k circumcizi a excizi. RTG plic přiměřená kresba, bez infiltrace.
CT malé pánve: Měchýř beze změn, několik drobných uzlin do 6mm vpravo, vlevo oválný útvar 26x39mm s centrální kolikvací, okolo několik drobných uzlin do 10mm. Vícečetné uzliny obou tříslech, více vlevo, kde uzlina 4cm, několik menších do 10mm.
25.06.2004 Circumcize, parciální resekce glandu.
07.07.2004 Parciální amputace penisu, histologicky spinocelularní ca. Zhojen dobře, močí spontánně, kultivace moči negativní, 3 týdny ATB bez regrese na uzlinách. Propuštěn do domácí péče.
23.07.2004 Hospitalizován na urologické klinice v Olomouci k lymfadenektomii, zde přiznává zúžení předkožky již dva roky. Pooperační rána klidná s lehkou serosní sekrecí.
Předán zpět k CHT, aktino nedoporučeno. Od 23.08.2004 chodí na převazy, od září CHT v Ostavě Porubě, dochází ambulantně.
01.11.2004 Vrátil se z onkologie, CHT nebyla, na pahýlu 1cm velký polyp, kontaktně krvácí, přijat na lůžko.
04.11.2004 Operační revize pahýlu penisu. Dle histologie navržena emaskulinizace.
12.11.2004 Provedena emaskulinizace a perineální uretrostomie trvalá.
Vyšetření:
02.11.2004 Vysoce suspektní meta do plic, na PS plic 6/04 nebyl patrný.
03.11.2004 CT plic vícečetná meta ložiska 5 - 8mm.
Pooperační průběh bez pozoruhodnosti, zhojen po amputaci PP, rána v třísle stále dehiscence, sekrece, převazy denně. Přeložen na onkologii v Ostravě Porubě.
Do naší ambulance dochází obden na převazy, nehojící se dehiscence, recidiva v uzlinách, lymfedem LDK, kachektizuje, nutná analgetizace anodyny.
24.02.2005 Převaz 3x3cm defekt v levém třísle, na stehně defekt 10x4cm, nekrotické cáry.
01.03.2005 Defekt na stehně a třísle se postupně prohlubuje, dále převazy, symptomatologická léčba a převazy.
S použitím literatury: Urologie,prof.MUDr.Jan Dvořáček,DrSc.,a kolektiv
Již od starověku je toto méně často se vyskytující onemocnění předmětem literárních i obrazových sdělení.Přibližně před dvěma tisíci lety popsal Celsus amputaci penisu s kauterizaci vzniklého pahýlu.Rovněž Egypťané,Židé,Peršané a Indiáni se zabývaly léčbou tohoto onemocnění,jak se lze dočíst v jejích písemnostech.
Toto onemocnění je poměrně řídce se vyskytující,incidence je kolem jednoho procenta všech nádorových onemocnění u mužů v Evropě a Severní Americe.Je dokázán vztah mezi výskytem tohoto onemocnění a rozdílnými společenskými a kulturními tradicemi.Např. v zemích jako je Puerto Rico,Čína,Mexiko,Parguay,Srí Lanka,Vietnam a Thajsko je incidence až 22% ze všech mužských nádorů.Naproti tomu u Židů je výskyt tohoto onemocnění prakticky nulový a rovněž tak u Muslimů.Tyto údaje potvrzují základní hypotézu,že nejčastější příčinou nádoru je neošetřená fimóza.Predisponujícím faktorem je retinované smegma,kdy na odloučené epiteliární buňky působí Mycobacterium smegmatis.Jeho dráždivím vlivem vzniká recidivující balanopostitis.Ve smegmatu se vyskytují rovněž kancerogeny typu indolu a skatolu.Významný vliv má rovněž infekce herpesviry,kde sexuální přenos mezi partnery je prokázány.Rovněž infekce herpes virus simplex je spojená se vznikem karcinomů děložního čipku a penisu.
Prekancerózy
Obligatorní prekancerózy: leukoplakie,m.Bowen,erythroplasia Queyrat
Fakultativní prekancerózy: balanitis xerotica obliterans,chronické zánětlivé procesy penisu
Pseudoprekancerózy:obří kondylomata,bowenoidní papuloza.
Leukoplakie tvoří bělavé plaky,často lokalizované kolem zevního ústi uretry a na glans penis.Hystologicky nacházíme hyperkeratózu,parakeratózu a lymfocitární infiltraci.
Bowenová nemoc jsou vyvýšené až papulární léze tmavě červené barvy,polotvrdé konzistence.Nejčastějí je nacházíme na bázi penisu a těle.
Erythroplasia Queyrat má podobný makroskopický obraz jako Bowenová nemoc,ale je lokalizována především na glans penis a předkožce.
Balanitis xerotica je lokalizována forma lichen sclerosus a atroficus.Jsou to charakteristické jizevnaté změny bělavé barvy na zevním listu předkožky,přecházející do okolí zevního ústí u retry a způsobující až jeho stenózu.
Obří kondylomata jsou velké květákovité novotvary,velmi často sekundárně zánětlivě změněné,odporně zapáchající.Jsou lokalizovány nejčastěji na glans penis a na předkožce.
Všechny tyto typy onemocnění mohou změnit růst v invazivní a dát rozvoj zhoubnému nádorovému procesu.
Zhoubné nádory penisu
Epitelové: dlaždicobuněčný karcinom je nejčastějším nádorem penisu.Jsou to vředovité novotvary,povrchově se rozpadající,s navalitým okrajem,většinou sytě červené barvy.Může být velmi pokročilý,postihovat celý penis a někdy zbůsobit i spontánní amputaci.Bývá zánětlivě změněný a odporně zapáchá.Metastázuje především lymfatickými cestami, hematogenní metastazování bývá řídké.
Mezenchymové nádory: se poměrně řídce vyskytují v této lokalizaci,začínají jako různé indurace postupně podléhají vředovitým změnám a dostávají typycký vzhled karcinomu penisu.
Metastázy do penisu bývají nejčastěji z okolních orgánů,klinický se podobají mezenchymovým nádorům.
Klinický obraz
Onemocnění obvykle začíná jako zarudlá leze penisu,ztrátou povrchového krytu vzniká leze vředovitá,secernující.Tvoří se různé formy květákovitých útvarů, téměř vždy sekundárně zánětlivě změněných, bakteriálně infikovaných, často odporně páchnoucích.Lymfatická drenáž z oblasti předkožky a glans penis jde nejprve paralelně kolem střední čáry do regionálních tříselných uzlin.Odtud pokračuje lymfatický tok do oblasti pánevních uzlin.Postižené tříselné uzliny bývají zvětšené,obvykle nebolestivé a tuhé konzistence,není výjimkou splývání v pakety.Při průniku nádoru v třísle přes kožní kryt vznikají kožní nekrózy a dochází k nádorovému rozpadu třísla s nepřetržitým tokem tkáňového moku.Nádor může rovněž infiltrovat arteria femoralis,která může spontánně perforovat a způsobit tak náhlou smrt nemocného vykrvácením.
Vzdálené metastázy jsou u nádoru penisu velmi vzácne.
Diagnostika
Stud a obava ze ztráty penisu jsou důvodem,že nemocní přicházejí k lékaři velmi často pozdě,takže není výjimkou ,že již primárně se setkáváme z velmi pokročilými nálezy.Při klinickém vyšetření je nutné řádně zhodnotit primární lokální nález,stupeň infiltrace a stav regionálních lymfatických uzlin.Rozhodnutí o typu léčby primárního nádoru záleží nejen na velikosti léze,ale i na věku nemocného a celkovém zdravotnímu stavu.Vždy musíme myslet i při splnění základních pravidel onkologické chirurgické péče na následnou kvalitu života nemocných.Zvláště u mladších jedinců by kromě radikality mělo být dominující snahou pokud možno zachování co největší částí penisu,umožňující mikci ve stoje,a pokud možno i minimální možnost pohlavního styku.Pro léčbu lokálních lézí na předkožce a na glans-penis využíváme především záchovné postupy.
Chirurgická léčba
Patří mezi ně:
- parciální amputace penisu
- radikální amputace penisu
- emaskulinizace
Emaskulinizace:u nemocných lll.klinického stádia a velmi pokročilého onemocnění je nutné provést emaskulinizaci, která spočívá v provedení perinealní uretrostomie, radikální amputace penisu a odstranění obou varlat s provedením skrotektomie.
U generalizovaných onemocnění je dosažení kompletní renise extrémně řídké.Před nasazením toxické a nepříjemné systémové léčby je vždy nutné důkladně zhodnotit celkový stav a životní prognózu a následnou kvalitu života nemocných.
Léčba nádorových onemocnění penisu je velmi obtížná a náročná. Důležitou roli musí sehrát zdravotnická osvěta mezi obyvatelstvem, propagující správné hygienické a sexuální návyky s důrazem na princip sebevyšetření.
KASUISTIKA
Klient V.Š.1930.
7.7.2003 přichází do urol.amb.s afekcí na penisu,udává strangurie, bez hematurie.V anamn.před léty circumcize.
Lok.nález:na penisu vlevo od uretry na glandu tužší ložisko,kontaktně krvácí, předkožka částečně přirostlá.Uzliny v třísle nehmatné.Diabetik na PAD,vyšetření moči staphylococus auraus a agalacticae.Doporučená hospitalizace a operační řešení.Klient okamžitou hospitalizaci odmítá, příjde se domluvit, poučen.
23.2.2004 urol.amb.:přišel si s odstupem 6 měsíců domluvit termín operace. Lokální nález podstatně zhoršen.
24.2.2004 přijat na lůžko k předoperačním vyšetřením a operací.
Z anamnézy:horník,sub.terr.33 let,nyní důchodce,uhlokopská pneumokonióza,v r.1986 provedena na našem odd.obřízka,poté 2x aglutinace v urol.amb.K dispenzu nedocházel.DM,konpensován PAD.V posledních 2 letech zhubl 20kg. Přírůstání předkožky si všiml před 2 lety, byly i ruptury a ragády při erekci, k lékaři nešel.Doma ošetřoval koupelemi, antiseptiky, indulonou. Před půl rokem vyšetřen na urol.amb.doporučena operace, ke které se nedostavil.Nyní přichází pro zhoršení stavu a mikční dyskomfort.
Lok.nález:břicho měkké,povrchní tříselné uzliny bill.podlouhlý paket, nefixovaný ke kůži, na pohmat citlivý. Prostata bez nálezu.Glans penis spotřebován ulceroskvamosními změnami, které rostou endofyticky do corpus spongiosa,zevní ústí uretry není rozeznatelné,další uretra bez známek ifiltrace.
Po zvyklé předoperační přípravě interní,diabetologické,kardiologické provedena 27.2.2004 totální amputace penisu a perineální uretrostomie.
USG břicha 24.02.2004 bez podstatného nálezu na břišních orgánech, v pravém třísle hyperechogenní uzlina 17mm.
RTG plic 24.02.2004 akcentovanější kresba bez ložiskových nebo infiltrativních změn.
CT břicha 26.02.2004 parailické uzliny do 8 mm, vazkularizace inquinálních uzlin bill. V malé pánvi bez patalogie.
Pooperační průběh bez pozoruhodnosti, v moči infekt, pokrytý ATB, při této terapii regrese nálezu na tříselních uzlinách, vlevo výraznější.
10.03.2004 Zhojen, propuštěn do domácí péče, močí dobrým proudem bez hematurie, kontinence zachována. Ponechána ATB terapie 6 týdnu, pravidelné kontroly v urologické ambulanci.
14.04.2004 Kontrola v urol. amb. Stále na ATB, uzliny hmatné, bolestivě zduřené, kontince zachována, šourek, varlata bez nálezu. Objednán k lymfadenektomii do Olomouce, urol. klin. U nás na lůžku provedena předoperační vyšetření.
31.05.2004 Na urol. klin. v Olomouci proved.lymfadenektomie bill, pooperačně bez komplikací, v pravém třísle se opakovaně doplňuje lymfokela. Histol.spinocelulární ca. Objednán k pánevní lymfadenektomii na konec července.
18.06.2004 Urol. amb. odsáto 470ml žlutavé tekutiny z lymfokely, scrotum prosáklé, rány klidné, kontinentní, elastická bandáž DK.
21.06.2004 Urol. amb. odsáto 580 ml lymfokely, stav stejný.
16.08.2004UA po pánevní LAD v Olomouci zesláblý, zhubl, ale subj. se vrací kondice, afebrilní, rány klidné, bez sekrece, bez fluktuace v tříslech. Objednán do onkoporadny v Olomouci.
23.08.2004 UA rány po LAD s lehkou sekrecí, chodí na převazy.
08.09.2004 UA indurace v pravém třísle, doma teploty, vypuštěno něco pusu, proplach peroxidem, krytí, převazy denně.
13.09.2004 UA laparotomické rány klidné, v pravém třísle indurace až na sponu, purulentní sekrece bez zácpachu, toaleta, krytí, Višněvský. Objednán do onkostacionáře k chemoterapii.
17.09.2005 Indurace až na stehno, nepáchnoucí, purulentíní, smetanovitá sekrece, bez fluktuace v třísle. Zvyklý převaz.
11.10.2004 Narůstající indurace v třísle, přijat na lůžko, incize, drenáž, ATB cíleně, Heparin, převeden na Inzulín. Časté převazy, souběžně CHT ve stacionáři.
04.11.2004 Propuštěn, rána nezhojena, ale je serosní sekrece, CHT snášel dobře, ATB dál, ambul. převazy, onkologická kontrola.
05.11.2004 UA v defektu nekrotické hmoty bez větší sekrece, zvyklý převaz. Okolo rány drobné kožní defekty do jedné třetiny stena.
07.11.2004 Převaz
11.11.2004 Lymfedem na stehně, kde se zvětšuje kulovitá rezistence v podkoží, nelze vyloučit meta. Další převaz 16.11.2004
19.11.2004 Tuhá infiltrace v třísle, incize, hojně řídkého pusu, toaleta, dren, krytí.
25.11.2004 Převaz, stav stejný.
06.12.2004 UA indurace v třísle, sekrece, na stehně tumorek velikosti třešně, incize. Ven se valí jen tukové hmoty, exkochleace bělavých hmot. Toaleta, krytí.
07.01.2005 Celkově zhoršen, dušný, schvácený, dehydratovaný, kachektický, přijat na lůžko. PS plic závěr: pneumonie bill
13.01.2005 PS plic: intersticialní toxická pneumonitida s výpotky v pleurálních dutinách. Stále dušný, i při malé námaze, dráždivý, neproduktivní kašel, bez bolesti na hrudi, bez stenokardii. DK otoky při malnutrici. Upravena medikace dle interního vyšetření, cíleně ATB, insulínoterapie. Rehydratace, bilance tekutin, realimentace se zvýšeným příjmem bílkovin.
Na stehně další čtyři drobné útvary, ponechán bez intervence, převazy stávajících defektů.
Celkový stav se postupně zhoršuje, nemocný slábne, odmítá přijímat per os, apatický až negativistický, odmítá spolupráci – vzdává. Hydratován i medikován i. v.
26.01.2005 Večer zmírá pro celkovou alteraci a kachektizaci při generalizaci primárního onemocnění – CA glans penis!
KASUISTIKA
Z.T. 1974
18.06.2004 Přichází do UA, mikční diskomfort, bolestivost v třísle, asi ¾ roku zúžení předkožky, 2 měsíce zduření glandu.
Obj. : v levém třísle palpačně bolestivá rezistence o průměru 2-3cm, volná proti spodině. Glans nerovnoměrně infiltrován, praeputium zarudlé, přetažení nelze, lehce prosáklé, bez výtoku.
USG: pakety uzlin v třísle, 6 – 26mm, břicho bez nálezu.
23.06.2004 Přijat na lůžko, předoperační příprava k circumcizi a excizi. RTG plic přiměřená kresba, bez infiltrace.
CT malé pánve: Měchýř beze změn, několik drobných uzlin do 6mm vpravo, vlevo oválný útvar 26x39mm s centrální kolikvací, okolo několik drobných uzlin do 10mm. Vícečetné uzliny obou tříslech, více vlevo, kde uzlina 4cm, několik menších do 10mm.
25.06.2004 Circumcize, parciální resekce glandu.
07.07.2004 Parciální amputace penisu, histologicky spinocelularní ca. Zhojen dobře, močí spontánně, kultivace moči negativní, 3 týdny ATB bez regrese na uzlinách. Propuštěn do domácí péče.
23.07.2004 Hospitalizován na urologické klinice v Olomouci k lymfadenektomii, zde přiznává zúžení předkožky již dva roky. Pooperační rána klidná s lehkou serosní sekrecí.
Předán zpět k CHT, aktino nedoporučeno. Od 23.08.2004 chodí na převazy, od září CHT v Ostavě Porubě, dochází ambulantně.
01.11.2004 Vrátil se z onkologie, CHT nebyla, na pahýlu 1cm velký polyp, kontaktně krvácí, přijat na lůžko.
04.11.2004 Operační revize pahýlu penisu. Dle histologie navržena emaskulinizace.
12.11.2004 Provedena emaskulinizace a perineální uretrostomie trvalá.
Vyšetření:
02.11.2004 Vysoce suspektní meta do plic, na PS plic 6/04 nebyl patrný.
03.11.2004 CT plic vícečetná meta ložiska 5 - 8mm.
Pooperační průběh bez pozoruhodnosti, zhojen po amputaci PP, rána v třísle stále dehiscence, sekrece, převazy denně. Přeložen na onkologii v Ostravě Porubě.
Do naší ambulance dochází obden na převazy, nehojící se dehiscence, recidiva v uzlinách, lymfedem LDK, kachektizuje, nutná analgetizace anodyny.
24.02.2005 Převaz 3x3cm defekt v levém třísle, na stehně defekt 10x4cm, nekrotické cáry.
01.03.2005 Defekt na stehně a třísle se postupně prohlubuje, dále převazy, symptomatologická léčba a převazy.
S použitím literatury: Urologie,prof.MUDr.Jan Dvořáček,DrSc.,a kolektiv
Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2005
