Musí lékař zahájit kardiopulmonální resuscitaci u terminálních onkologických pacientů? Klinické a právní aspekty rozhodování o KPR u pokročile a terminálně nemocných onkologických pacientů na MOÚ Brno.

Úvod
Zahájení kardiopulmonální resuscitace (KPR) je obecně doporučeným („lege artis“) léčebným postupem u všech pacientů s oběhovou a dechovou zástavou. Dle domácích i mezinárodních doporučení však existují klinické situace, kdy zahájení KPR není indikované. Jako kontraindikace zahájení KPR jsou obvykle uváděny: „ jisté známky smrti a s životem neslučitelné trauma“ a „terminální stav nevyléčitelného onemocnění“. Samostatnou problematiku představuje postavení a právní váha pacientem (nebo jeho zákonným zástupcem) předem vysloveného a dokumentovaného přání, aby KPR nebyla v situaci oběhová zástavy zahájena. Takto vyjádřenou vůli by měl lékař respektovat. Tato praxe se stává v některých zemích poměrně běžná. V ČR je zatím spíše výjimečná.

Klinické vymezení „terminálního stavu“ je někdy obtížné. Řada lékařů proto pociťuje nejistotu, zda nezahájením KPR nejedná non lege artis (tj. zda nezahájení KPR nemůže být kvalifikováno jako protiprávní jednání). Lékaři proto KPR někdy zahajují i u pacientů, u kterých je smrt bezprostředně očekávaným vyústěním progredující nevyléčitelné nemoci. Tato praxe vede k nepřiměřeně intenzivní a zatěžující léčbě umírajících nemocných s řadou negativních etických ale i ekonomických důsledků.

Cíl
Popsat některé aspekty rozhodování o KPR u hospitalizovaných pacientů na MOÚ v Brně.

Metoda
Retrospektivní analýza lékařské a sesterské dokumentace zemřelých pacientů. Sledovali jsme jakým způsobem bylo dokumentováno zhoršování klinického stavu a jak bylo zdůvodněno zahájení, resp. nezahájení KPR.

Soubor
100 pacientů hospitalizovaných na MOÚ v Brně v lednu až říjnu 2007, jejichž hospitalizace byla ukončena pacientovou smrtí; 51 mužů, 49 žen, průměrný věk 61,5 let (24-82); 90 pacientů mělo metastatické onemocnění, 10 lokálně pokročilé onemocnění. U 67 pacientů byl dokumentován přechod na symptomatickou léčbu, u 37 pacientů nebylo rozhodnutí o ukončení protinádorové léčby a přechod na symptomatickou léčbu dokumentován. U části z nich však bylo z dokumentace pravděpodobné, že základní léčebný záměr byl symptomatický.

Výsledky
KPR byla zahájena celkem u 11 (11%) pacientů; 5 pacientů bylo resuscitováno přesto, že 1-2 dny před zahájením KPR byl jejich klinický stav hodnocen ošetřujícím lékařem nebo velkou vizitou jako „terminální“; u 9 pacientů nedošlo k obnovení spontánní srdeční akce, u 2 pacientů došlo k přechodné obnově spontánní srdeční akce, oba ale umírají do 72 h.

U 89 (89%) pacientů nebyla v závěru života KPR zahájena. U 54 (60%) těchto pacientů není v dekurzu ani v lékařské ani sesterské dokumentaci předem popsáno, že je stav hodnocen jako terminální. 70 (78%) neresuscitovaných pacientů má v závěrečné lékařské zprávě zpětně zdůvodněno, že KPR nebyla zahájena vzhledem ke stavu základního onemocnění. Nejčastěji užívané formulace byly „léčbou neovlivnitelná progresi základního onemocnění“ nebo „terminální stav základního onemocnění“. Tato skutečnost však není v předchozí zdravotnické dokumentaci uvedena. 19 (21%) neresuscitovaných pacientů nemá v dokumentaci předem ani v závěrečné lékařské zprávě zpětně zdůvodněno, proč nebyla KPR zahájena.

Diskuse
KPR je lékařský výkon, který má své indikace a kontraindikace. Terminální fáze onkologického onemocnění, kdy je smrt očekávaným vyústěním nevyléčitelné nemoci je kontraindikací pro zahájení KPR a celé řady léčebných postupů intenzivní medicíny. Aby se předešlo možným stížnostem a riziku právního postihu, je třeba v lékařské dokumentaci „terminální“ charakter pacientova stavu uvést a zdůvodnit. Rozhodnutí o budoucím nezahájení KPR by mělo být vždy součástí komplexnějšího plánu paliativní péče v závěru života. Na formulování cílů péče, které by v této situaci byly dosažitelné a pro pacienta relevantní, by se měl v maximální možné míře podílet pacient a jeho blízcí. Takový plán předpokládá otevřenou komunikaci o prognóze onemocnění. Domníváme se, že nedostatečná komunikace o prognóze, lékařem nejasně formulovaný klinický kontext a cíle léčby jsou častým důvodem klinicky a eticky nekonzistentních lékařských rozhodnutí u pacientů v závěru života. Diskuse s pacientem a jeho blízkými o cílech léčby v situaci pokročilého nevyléčitelného onemocnění předpokládá specifické komunikační dovednosti. Jejich výuka zatím bohužel není součástí specializační přípravy klinických onkologů.