Multiorgánové resekce pro lokálně pokročilý kolorektální karcinom

Abstrakt
Prorůstání do přilehlých nitrobřišních orgánů či struktur je popisována u 15 % pacientů s kolorektálním karcinomem. En bloc multiviscerální resekce je ideální chirurgickou metodou k řešení těchto, lokálně pokročilých, adherujících kolorektálních tumorů. Autoři na souboru 46 multiorgánových resekcí provedených na chirurgické klinice 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice z celkového počtu 1090 operačních výkonů pro kolorektální karcinom v rozmezí let 1995 a 2004 prezentují vlastní přístup a výsledky při chirurgické léčbě pokročilého kolorektálního karcinomu. V tomto souboru bylo histologicky verifikováno prorůstání tumoru do přilehlých orgánů či struktur v 50 %, medián sledování byl 13 měsíců, 5 leté přežití je 29 %. Multiorgánové resekce jsou indikované u lokálně pokročilého kolorektálního karcinomu, za předpokladu dosažení R0 operace a pokud to pacientův celkový stav dovolí.

Úvod
Kolorektální karcinom je ve vyspělých zemích nejčastějším nitrobřišním maligním onemocněním a jeho incidence v České Republice je mezi nejvyššími na světě (75,5 nově zjištěných onemocnění / 100000 obyvatel v roce 1997). Nejvýznamnějšími prognostickými faktory jsou přítomnost vzdálených metastáz a postižení lymfatického systému.
Prorůstání do přilehlých nitrobřišních orgánů či struktur je popisována u 15% pacientů s kolorektálním karcinomem^[1]. Tento typ tumoru je charakterizován agresivním lokálním růstem a invazí či adhezí k přilehlým strukturám a nízkou schopností k tvorbě vzdálených metastáz. Rektální karcinom nejčastěji postihuje dělohu, adnexa, vaginu, močový měchýř a prostatu. Další skupina nemocných potenciálně indikovaných k multiorgánovým resekcím jsou nemocní s lokální recidivou po operacích karcinomu rekta, kdy u č ástí nemocných lze provézt radikální R0 extenzivní reoperací. En bloc multiviscerální resekce je ideální chirurgickou metodou k řešení těchto lokálně pokročilých, nebo adherujících kolorektálních tumorů^[2]. V případě pokročilého nádoru v malé pánvi je indikována en bloc pelvická exenterace, nevyjímaje ani resekci části křížové kosti. Výsledky po radikální R0 resekci jsou srovnatelné s výsledky dosahovanými u pacientů, kde tumor neinvaduje okolní orgány^[3]. Výsledky jsou však daleko nepříznivější po resekci s porušením hranic tumoru, kdy 5 leté přežití je pouze kolem 15 %^[4]. Pooperační komplikace se objevují v 11,5%, mortalita je 3,6% a je srovnatelná s klasickými resekčními výkony^[5,6].

Materiál a Metody
V rozmezí let 1995 a 2004 jsme provedli na Chirurgické klinice 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice 1090 operací pro kolorektální karcinom, z toho 46 multiorgánových resekcí. Věk pacientů byl v rozmězí 43-92 let, průměrný věk 68 let. Jednalo se o plánované i akutní výkony. U plánovaných výkonů byli pacienti vyšetřeni dle našeho protokolu (totální koloskopie, UZ, CT, v posledních 2 letech je postupně nahrazováno PET/CT, CEA, CA 19-9, RTG S+P). Provedené chirurgické výkony jsou uvedeny v tabulce 1.



Tabulka č.1 Přehled chirurgických resekcí

Všichni pacienti byli dále sledováni na naši ambulanci dle naše standardního protokolu: v první roce po operaci UZ kontrola a tumor markery po 3 měsících, CT a koloskopie 1 x ročně, RTG S+P jednou za 2 roky. FDG-PET či v poslední době PET/CT je indikován v případě diagnostických nejasností či před indikací operace pro relaps onemocnění. Adjuvantní terapie je podávána u pacientů v TNM stadiu II b, III, a IV.

Výsledky
V naší skupině 46 pacientů bylo histologicky verifikováno prorůstání tumoru do přilehlých orgánů či struktur v 50 %, medián sledování byl 13 měsíců, 5 leté přežití je 29 %.

Diskuze
Chirurgická resekce zůstává jediným potenciálně kurabilním řešením kolorektálního karcinomu. En bloc resekce lokálně pokročilého, adherujícího tumoru je ideální chirurgickou metodou a je základní podmínkou R0 operace.
Prorůstání do okolních orgánů či struktur může být potvrzené pouze mikroskopickým vyšetřením a je popisováno cca v 50 % případů. Záměrem chirurga je kompletně exstirpovat orgány s nádorem a s dostatečným lemem zdravé tkáně, linie resekce by neměla porušit hranici nádorové infiltrace^[7]. Princip en bloc resekce signifikantně redukuje procento lokálních recidiv a zlepšuje 5 – leté přežití.
Multiviscerální resekce považujeme za jediné potenciálně kurabilní řešení lokálně pokročilých kolorektálních karcinomů, rozrušování adhezí v okolí tumorů či dokonce pronikání tumorem je zásadně kontraindikované a má za následek snížení 5 letého přežití na méně než 15 %. Pacienti s nedostatečně radikálním operačním výkonem mají špatnou prognózu a doba přežívání se pohybuje v rozmezí 8-12 měsíců^[8].

Závěr
Invaze kolorektálního karcinomu do sousedních orgánů, zejména karcinomu rekta v malé pánvi je stále na některých pracovištích považována za projev inoperability a je často kontraindikací chirurgického výkonu.
Je to nález jistě pokročilý, ale jiné než radikální chirurgické řešení nedává pacientovi naději na možnost delšího přežití. Multiorgánové resekce jsou plně indikované za předpokladu dosažení R0 radikality u nemocných s lokálně pokročilým karcinomem kolorekta a u lokálních recidiv.

Literatura

1. Sugarbaker PH, Corlew S. Influence of surgical techniques on survival in patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum
   1982; 25: 545-47
2. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, Miedema B, Ota D, Sargent D, Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery, Journal of the National Cancer Institute 2001, 8: 583-596
3. Izbicki JR, Hosch SB, Knoefel WT, Passlick B, Bloechle C, Broelsch CE, Extended resections are beneficial for patients with locally advanced colorectal cancer, Dis Colon Rectum. 1995;38(12):1251-6
4. Hunter JA, Ryan JA Jr, Schultz P, En bloc resection of colon cancer adherent to other organs, Am J Surg. 1987;154(1):67-71
5. Gebhardt C, Mayer W, Rukriegel S, Merier U: Multivisceral resection of advanced colorectal carcinoma. Langenbeck’s Arcg Surg 1999, 384(2): 194-9
6. Rowe VL, Frost DB, Huang S, Extended resection for locally advanced colorectal carcinoma, Ann Surg Oncol 1997, 4: 131-
   136
7. Harish K, Narayanaswamy Y, Nirmala S, Treatment outcomes in locally advanced colorectal carcinoma, Int Semin Surg Oncol.
   2004;1(1):8.
8. Taylor WE, Donohue JH, Gunderson LL, Nelson H, Nagorney DM, Devine RM, Haddock MG, Larson DR, Rubin J, O’Connell MJ, The Mayo Clinic Experience With Multimodality Treatment of Locally Advanced or Recurrent Colon Cancer, Annals of Surgical Oncology 2002, 1: 177-185