Konference: 2010 XVII. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Postery
Číslo abstraktu: p10
Autoři: Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.; MUDr. Alice Kurzová; Doc.MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.; doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.; MUDr. Pavla Líbalová, PhD; MUDr. Karel Tikovský; Doc. MUDr. Miroslav Tvrdek
Úvod
Karcinom endometria je jedním z nejčastějších gynekologických nádorů a jeho výskyt v rozvinutých zemích stoupá. Ačkoliv radikální gynekologická operace je základem léčby, v některých případech, kam patří i extrémní obezita, je operace relativně kontraindikovaná. Pro tyto pacienty jsme ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady vyvinuli metodu kombinované operace plastické úpravy břišní stěny a radikální gynekologické operace, která vyžaduje týmovou spolupráci onkologa, gynekologa, plastického chirurga a anesteziologa. Naše kasuistika popisuje první pacientku, při které byla metoda použita.
Kazuistika
Pacientka, důchodkyně, dříve dělnice, v době začátku léčby stará 66 let, bez významné anamnézy s výjimkou obesitas permagna, (nad 145 kg, 170 cm, BMI > 50), která byla omezena téměř výlučně na trup, konkrétně na oblast břicha. Jinak nikdy vážněji nestonala, nekuřačka, alkohol pila jen příležitostně. Od září 2001 pozorovala krvácení v menopause, k lékaři šla až v prosinci téhož roku. Provedena probatorní frakcionovaná kyretáž s nálezem karcinomu endometria, grade neuveden. Vzhledem k monstrózní obezitě radikální operace nebyla doporučena a pacientka byla indikována k radioterapii - samostatné uterovaginální brachyterapii
Od února do dubna 2002 byla provedena uterovaginální brachyterapie Ir 192 HDR (Y sonda), aplikováno celkem 5x7,5 Gy na serosu dělohy, odpovídá ekv.ld 60,0 Gy při užití LDR. K těmto výkonům měla pacientka vždy svodnou subarachnoidální anestezii, která ale byla technicky náročná. Místní anestezie byla zvolena pro očekávané problémy s ventilací během výkonu i po něm, dávky místního anestetika byly redukovány tak, aby nervová blokáda byla omezena na nejnižší lumbální a sakrální segmenty, což minimálně ovlivnilo krevní oběh, ventilaci a umožnilo i rychlé odeznění účinku lokálního anestetika. Pacientka nebyla pro brachyterapii premedikována, protože by byly problémy s transportem z pokoje na operační sálek a překladem na operační stůl. Ze stejného důvodu bylo výhodné rychlé odeznění efektu lokálního anestetika, takže pacientka po ukončení terapie si sama mohla dojít zpět na pokoj. Zavádění aplikátorů bylo technicky obtížné s nutností bandáže obrovské kožní řasy na břiše, která hrozila ztrátou rovnováhy pacientky na gynekologickém stole.
Dne 17. 4. 2002 ráno proběhla poslední frakce brachyterapie bez komplikací. Po obědě pacientka při prudším pohybu přepadla z postele za objemným pendulujícím břichem na zem a utrpěla zlomeninu krčku stehenní kosti a dolního raménka stydké kosti vlevo. Na Ortopedické klinice FNKV pacientka nebyla k operaci doporučena ani po opakovaných urgencích. Noha byla pouze podložena Braunovou dlahou, doporučen klid a ledovat. Pacientka tedy přeložena na Ortopedické oddělení Nemocnice v Benešově, kde byla bezprostředně provedena operace levého kyčelního kloubu. Následovala dlouhodobá rehabilitace.
V říjnu 2002 pacientka o berlích přichází na onkologii na kontrolu - gynekologické vyšetření negativní, i když při habitu pacientky velmi orientační. Subjektivně udává mírné špinění. Doporučeno kontrolní ultrasonografické vyšetření dělohy - s nálezem vyššího endometria. Doporučena kontrolní kyretáž - histopatologický nález negativní (únor 2003).
Pacientka opakovaně mírně špinila, proto kyretáž opakována v září 2003, kdy byly popsány útržky adenokarcinomu endometria středně diferencovaného. Poté byla pacientka indikována ke gynekologické operaci. 16. 10. 2003 na Gynekologické klinice FNKV za spolupráce s plastickým chirurgem byla provedena hysterektomie s oboustrannou adnexektomií a se současným odstraněním části venter pendulus. Operace proběhla ve 3 fázích: nejprve plastický chirurg odpreparoval a zresekoval kožní lalok spolu s vrstvou podkožního tuku, což umožnilo provést samotnou gynekologickou operaci (2. fáze). Ve 3. fázi plastický chirurg dokončil modelaci podkoží a kůže po odstranění nadbytečné tkáně. Operace v tomto případě trvala 6 hod. Po operaci byla pacientka převezena na JIP gynekologie k UPV. Pro přetrvávající nemožnost odpojení od ventilátoru a zároveň pro oběhovou nestabilitu pacientka byla přeložena cca 5 hodin po operaci na resuscitační oddělení KAR FNKV. Problémy s transportem byly řešeny převozem na posteli nákladním automobilem se zvedací plošinou (IVECO). Ani na resuscitačním oddělení nebylo odpojení pacientky od ventilátoru jednoduché. Rána se zhojila per primam. Histologicky se jednalo o karcinom endometria s myoinvazí do méně než 1/2 stěny, G1 - stadium pT1b pNX M0, G1.
Dále byla pacientka dispenzarizována na ambulanci Radioterapeutické a onkologické kliniky FNKV. Poslední kontrola proběhla 24. 5. 2007, kdy pacientka byla zcela bez potíží po stránce onkologické, gynekologický nález uspokojivý, cytologie negativní, laboratoř v normě. Přibrala však na váze, a z toho vyplynuly pohybové potíže, pro které na kontroly přestala chodit a pouze sděluje stav telefonicky.
Závěr
Prezentujeme kazuistiku extrémně obézní pacientky s karcinomem endometria. Varianta kombinace abdominoplastiky s radikální gynekologickou operací zhoubných nádorů ženského genitálu u extrémně obézních pacientek se jeví jako technické řešení, které umožňuje optimální operační přístup s vytvořením podmínek pro potřebnou radikalitu výkonu. Takovýto operační výkon vyžaduje intenzivní spolupráci operačního týmu s internistou, anesteziologem a týmem intenzivistů.
Karcinom endometria je jedním z nejčastějších gynekologických nádorů a jeho výskyt v rozvinutých zemích stoupá. Ačkoliv radikální gynekologická operace je základem léčby, v některých případech, kam patří i extrémní obezita, je operace relativně kontraindikovaná. Pro tyto pacienty jsme ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady vyvinuli metodu kombinované operace plastické úpravy břišní stěny a radikální gynekologické operace, která vyžaduje týmovou spolupráci onkologa, gynekologa, plastického chirurga a anesteziologa. Naše kasuistika popisuje první pacientku, při které byla metoda použita.
Kazuistika
Pacientka, důchodkyně, dříve dělnice, v době začátku léčby stará 66 let, bez významné anamnézy s výjimkou obesitas permagna, (nad 145 kg, 170 cm, BMI > 50), která byla omezena téměř výlučně na trup, konkrétně na oblast břicha. Jinak nikdy vážněji nestonala, nekuřačka, alkohol pila jen příležitostně. Od září 2001 pozorovala krvácení v menopause, k lékaři šla až v prosinci téhož roku. Provedena probatorní frakcionovaná kyretáž s nálezem karcinomu endometria, grade neuveden. Vzhledem k monstrózní obezitě radikální operace nebyla doporučena a pacientka byla indikována k radioterapii - samostatné uterovaginální brachyterapii
Od února do dubna 2002 byla provedena uterovaginální brachyterapie Ir 192 HDR (Y sonda), aplikováno celkem 5x7,5 Gy na serosu dělohy, odpovídá ekv.ld 60,0 Gy při užití LDR. K těmto výkonům měla pacientka vždy svodnou subarachnoidální anestezii, která ale byla technicky náročná. Místní anestezie byla zvolena pro očekávané problémy s ventilací během výkonu i po něm, dávky místního anestetika byly redukovány tak, aby nervová blokáda byla omezena na nejnižší lumbální a sakrální segmenty, což minimálně ovlivnilo krevní oběh, ventilaci a umožnilo i rychlé odeznění účinku lokálního anestetika. Pacientka nebyla pro brachyterapii premedikována, protože by byly problémy s transportem z pokoje na operační sálek a překladem na operační stůl. Ze stejného důvodu bylo výhodné rychlé odeznění efektu lokálního anestetika, takže pacientka po ukončení terapie si sama mohla dojít zpět na pokoj. Zavádění aplikátorů bylo technicky obtížné s nutností bandáže obrovské kožní řasy na břiše, která hrozila ztrátou rovnováhy pacientky na gynekologickém stole.
Dne 17. 4. 2002 ráno proběhla poslední frakce brachyterapie bez komplikací. Po obědě pacientka při prudším pohybu přepadla z postele za objemným pendulujícím břichem na zem a utrpěla zlomeninu krčku stehenní kosti a dolního raménka stydké kosti vlevo. Na Ortopedické klinice FNKV pacientka nebyla k operaci doporučena ani po opakovaných urgencích. Noha byla pouze podložena Braunovou dlahou, doporučen klid a ledovat. Pacientka tedy přeložena na Ortopedické oddělení Nemocnice v Benešově, kde byla bezprostředně provedena operace levého kyčelního kloubu. Následovala dlouhodobá rehabilitace.
V říjnu 2002 pacientka o berlích přichází na onkologii na kontrolu - gynekologické vyšetření negativní, i když při habitu pacientky velmi orientační. Subjektivně udává mírné špinění. Doporučeno kontrolní ultrasonografické vyšetření dělohy - s nálezem vyššího endometria. Doporučena kontrolní kyretáž - histopatologický nález negativní (únor 2003).
Pacientka opakovaně mírně špinila, proto kyretáž opakována v září 2003, kdy byly popsány útržky adenokarcinomu endometria středně diferencovaného. Poté byla pacientka indikována ke gynekologické operaci. 16. 10. 2003 na Gynekologické klinice FNKV za spolupráce s plastickým chirurgem byla provedena hysterektomie s oboustrannou adnexektomií a se současným odstraněním části venter pendulus. Operace proběhla ve 3 fázích: nejprve plastický chirurg odpreparoval a zresekoval kožní lalok spolu s vrstvou podkožního tuku, což umožnilo provést samotnou gynekologickou operaci (2. fáze). Ve 3. fázi plastický chirurg dokončil modelaci podkoží a kůže po odstranění nadbytečné tkáně. Operace v tomto případě trvala 6 hod. Po operaci byla pacientka převezena na JIP gynekologie k UPV. Pro přetrvávající nemožnost odpojení od ventilátoru a zároveň pro oběhovou nestabilitu pacientka byla přeložena cca 5 hodin po operaci na resuscitační oddělení KAR FNKV. Problémy s transportem byly řešeny převozem na posteli nákladním automobilem se zvedací plošinou (IVECO). Ani na resuscitačním oddělení nebylo odpojení pacientky od ventilátoru jednoduché. Rána se zhojila per primam. Histologicky se jednalo o karcinom endometria s myoinvazí do méně než 1/2 stěny, G1 - stadium pT1b pNX M0, G1.
Dále byla pacientka dispenzarizována na ambulanci Radioterapeutické a onkologické kliniky FNKV. Poslední kontrola proběhla 24. 5. 2007, kdy pacientka byla zcela bez potíží po stránce onkologické, gynekologický nález uspokojivý, cytologie negativní, laboratoř v normě. Přibrala však na váze, a z toho vyplynuly pohybové potíže, pro které na kontroly přestala chodit a pouze sděluje stav telefonicky.
Závěr
Prezentujeme kazuistiku extrémně obézní pacientky s karcinomem endometria. Varianta kombinace abdominoplastiky s radikální gynekologickou operací zhoubných nádorů ženského genitálu u extrémně obézních pacientek se jeví jako technické řešení, které umožňuje optimální operační přístup s vytvořením podmínek pro potřebnou radikalitu výkonu. Takovýto operační výkon vyžaduje intenzivní spolupráci operačního týmu s internistou, anesteziologem a týmem intenzivistů.
Datum přednesení příspěvku: 15. 10. 2010
