MULTIMODÁLNÍ TERAPEUTICKÝ PŘÍSTUP U PACIENTA S INOPERABILNÍM EXTRAHEPATÁLNÍM CHOLANGIOCELULÁRNÍM KARCINOMEM ŽLUČOVÝCH CEST

Východiska:

Cholangiocelulární karcinom extrahepatálních žlučových cest představuje méně časté onkologické onemocnění s velmi nepříznivou prognózou. Onemocnění je považováno za chemo- a radiorezistentní a přežívání paliativně léčených pacientů se pohybuje pouze v řádech několika měsíců. Cílem paliativní léčby je kromě stabilizace onemocnění především zajištění drenáže žlučových cest. Vlastní léčebná strategie je zpravidla multimodální, zahrnující chemoterapii, zevní radioterapii, brachyterapii, chirurgickou resekci a zavedení stentů nebo kombinace uvedených modalit. Vhodnou kombinací systémového efektu chemotetrapie a lokálního efektu radioterapie a intraarteriální chemoterapie lze dosáhnout signifikatního prodloužení přežívání pacientů při přijatelné kvalitě života.

Popis případu:

Prezentujeme případ 59letého muže, bez závažnějších komorbidit, u něhož byl v červnu 2012 po objevení se bezbolestného ikteru diagnostikován hilový cholangiokarcinom, cT3N1M0, st. IIIB, dle biligrafie hodnoceno jako Bismuth III, chirurgicky radikálně inoperabilní. Pro primární obstrukci žlučových cest byla vstupně upřednostněna lokální terapie před systémovou a pacient v srpnu 2012 absolvoval zavedení zevně-vnitřní drenáže a po poklesu bilirubinu intraluminální HDR brachyterapii, celkem 4 × 7 Gy (předpis dávka do 1 cm od povrchu katetru). Vzhledem k velmi dobrému výkonnostnímu stavu nemocného posléze pokračováno 1. linií systémové chemoterapie ve složení cisplatina + gemcitabin (6 cyklů). Pro progresi velikosti nádoru dle CT z dubna 2013, kde současně popsána dvě metaložiska v játrech do 16 mm, zvolena po implantaci arteriálního portu do a. hepatica pro další linii intraarteriální chemoterapie, v kombinaci cisplatina + 5-fluorouracil, přešetření jsme časovali po 4. cyklu. Dle PET/ CT byla prokázána regrese, jež byla mj. dokumentována i negativitou onkomarkeru CA 19-9. Pro nefropatii po terapii cisplatinou byl poslední 2 cykly podán pouze 5-fluorouracil v monoterapii. Následující PET/ CT v listopadu 2013 bohužel opět prokázalo progresi v játrech, proto byl od prosince 2013 zvolen režim doxorubicin weekly v intraarteriálním podání. Již po čtyřech cyklech došlo k poklesu CA 19-9 z 533 na 35 kIU/ l. V současnosti pacient přežívá 19 měsíců od diagnózy s dobrou kvalitou života.

Závěr:

Přestože cholangiokarcinom patří mezi onemocnění poměrně rezistentní na standardní onkologické modality, v individualizovaných případech se nabízí možnost zařazení lokoregionálních metod do léčebného algoritmu, čímž lze v návaznosti na systémovou terapii dosáhnout lepších výsledků i přežívání nemocných.