Možnosti rehabilitace u onkologicky nemocných

Onkologicky nemocných stále přibývá, to souvisí s rozvojem vyšetřovacích metod, ale naštěstí se stále zdokonaluje i léčba. Mění se i postavení rehabilitace v tomto oboru, na kterou dříve nebyl kladen žádný důraz. Rehabilitační péče by měla být zahájena co nejdříve a neměla by končit odchodem klienta do domácího prostředí, ale v případě zájmu klienta by měla pokračovat ambulantní cestou až do fáze zotavení. V přednášce bych se chtěla věnovat cílům, úskalím a možnostmi rehabilitace, podrobněji se zmíním o problematice metastatického postižení skeletu,neboť s těmito klienty se v praxi nejvíc setkávám.

Cíle naší terapie dělíme na krátkodobé a dlouhodobé. Mezi dlouhodobé cíle řadíme např. udržení maximální možné kvality života klienta, návrat klienta do zaměstnání. Mezi krátkodobé cíle patří např. nácvik vertikalizace, nácvik chůze, nácvik soběstačnosti a nezávislosti, zlepšení koordinace a rozsahu pohybu, zvýšení svalové síly a další dle individuálních potřeb klienta.

U onkologických pacientů je rehabilitační program častěji přerušován plánovanou chemoterapií, radioterapií, imunoterapií či rozvojem infekce. Před zahájením rehabilitace se vždy řídíme klinickým stavem nemocného a sledujeme i laboratorní hodnoty nemocného. Z hematologického profilu si všímáme leukocytů pod 3000 (snížení imunity) -  svalová aktivita způsobuje přechodnou leukocytózu, pro zkreslení výsledků je lepší omezit tělesnou zátěž. U hemoglobinu si všímáme poklesu pod 75 g/l – minimální fyzická aktivita na lůžku, pasivní cvičení, polohování. Při hodnotách 75 – 100 g/l – aktivní izometrické cvičení v plném kloubním rozsahu, doporučuje se svalová aktivita do 3. stupně dle svalového testu. Hodnoty 100 – 120 g/l dovolují koncentrickou svalovou zátěž, lehkou aerobní aktivitu, plnou mobilitu. U trombocytů (riziko krvácení) sledujeme hodnoty pod 25 000 – nulová fyzická aktivita, hodnoty nad 25 000 – 50 000 aktivní cvičení k udržení rozsahu pohybu a mobility klienta, hodnoty nad 50 000 aktivní izometrické a koncentrické cvičení. Dále sledujeme metastázy dlouhých kostí, poruchy vědomí – pasivní cvičení, polohování, výrazná ortostatická hypotenze nebo hypertenze, tepová frekvence se během cvičení nesmí zvýšit o více jak 30 tepů/minutu.

K rehabilitaci onkologicky nemocných můžeme nabídnout tyto techniky: 

Techniky  měkkých  tkání  a  manuálně  -  mobilizační  techniky  

–  obě  techniky  slouží k obnovení normální funkce hybného systému, techniky měkkých tkání ovlivňují reflexní změny ve svalech a podkoží, mobilizačními technikami se snažíme postupně obnovit kloubní hru, nesmí se však aplikovat v místě ložiska či metastázy nádoru.

Manuální lymfodrenáž

– slouží k ovlivnění lymfedémů 

Relaxační metody

– např. Schultzův autogenní trénink, slouží k uvolnění klienta a zlepšení psychické pohody.

Metody na neurofyziologickém podkladu: 

Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)

– využívá cvičení v diagonálách pro horní i dolní končetiny, trup a krk, které je mnohem účinnější než cvičení izolované, cvičení v jedné rovině. Provádí se pasivně, aktivně, aktivně s dopomocí i proti odporu, vyžaduje však aktivní spolupráci klienta.

Metoda Roswithy Brunkow

– ta vychází z využití poloh motorického vývoje dítěte a vzpěrných cviků v otevřených a uzavřených kinematických řetězcích.

Senzomotorická cvičení

– slouží ke zlepšení držení těla, pro lepší stabilizaci trupu, ke zlepšení nervo - svalové koordinace, využíváme k nim labilní plochy - např. úseče,balanční sandály, bossu, cvičení na posturomedu.

Vojtova reflexní lokomoce

– je založena na vyvolání automatických pohybových programů pomocí spoušťových bodů na těle klienta.

Bobath koncept

– cílem metodiky je nácvik základních poloh a pohybů jako je sed, stoj, chůze, ale i zlepšení kvality prováděných běžných denních činností.

Při cvičení využíváme pomůcky jako např. zmíněné balanční plochy, molitanové míčky ježky, různé polohovací polštáře, thera-bandy, overboly, pro nácvik chůze: francouzské berle,podpažní berle, chodítka, atd…

V posledních letech využíváme s kladným efektem klienta kinesio - taping – aplikace lymfatické, fasciální, svalové i korekční dle kineziologického rozboru klienta.

Možnosti fyzikální terapie jsou omezené. Termoterapie se nedoporučuje kvůli zvýšenému riziku prokrvení, z elektroterapie se v místě tumoru doporučuje pouze aplikace TENS analgetických proudů, mimo místo nádoru a metastatického postižení lze aplikovat nízkofrekvenční a středofrekvenční elektroterapii.

Mezi kontraindikované procedury procedury patří masáž, měkké a mobilizační techniky v místě nádoru, pozitivní termoterapie v místě nádoru, vodoléčebné procedury nad 36°C, magnetoterapie, ultrazvuk,diatermie, elektroterapie v blízkosti nádoru s výjimkou TENS proudů.

Metastatické postižení skeletu 

S metastatickým postižením skeletu se při své praxi setkávám nejčastěji, proto se o něm krátce zmíním. Kostní metastázy se nejčastěji vyskytují u pokročilých karcinomů prsu, prostaty, plic, ledviny a štítné žlázy a u hematologických malignit.. Nejčastěji jsou postiženy obratle, pánevní kosti, femur, žebra a lebeční kosti. Klinicky se projevují různě velkou klinickou bolestí, lokální nestabilitou či neurologickými příznaky. Kosti jsou metastatickým postižením zeslabeny a hrozí patologické fraktury. Při více než 50% postižení kortexu nastává imobilizace daného segmentu, polohování, využívání dlah a ortéz. U 25 – 50 % postižení kostní kompakty má cvičení pomoci udržet mobilitu, klient cvičí aktivně do spontánní hybnosti, necvičí se přes bolest a s dotahováním pohybu ( jen to co sám zvládne). Při postižení 25 % a méně cvičí klient opět aktivně, zařazujeme izometrické cvičení a lehké aerobní cvičení.

Na závěr chci zdůraznit, že kvalitní rehabilitační péče nemůže  probíhat jen mezi fyzioterapeutem a klientem, ale je dílem multidisciplinárního týmu. Začíná klientem, který si musí být vědom, že cvičí kvůli sobě, pokračuje rodinou, která se snaží klienta motivovat a aktivovat, dále lékaři, kteří ji klientovi zdůrazňují a dále pokračuje sestrami a sanitáři.

Použitá literatura: 

1. KITTLEROVÁ,   Olga,   Vítězslav   HRADIL   a   Jan   VACEK.   Rehabilitace   pacientů   s onkologickou diagnózou. 1. vyd. Praha: TRITON, 2004. ISBN 80-725-4485-3.
2. ŠPRINGROVÁ,  Ingrid.  Akrální  koaktivační  terapie  (ACT):  vycházející  ze  základních principů metody Roswithy Brunkow. Čelákovice: Rehaspring, 2011. ISBN 978-802-6009-122
3. REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ: REHABILITACE V ONKOLOGII. roč. 1997, č. 14.