Konference: 2004 XXVIII. Brněnské onkologické dny a XVIII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Onkologická rizika a prevence
Téma: Onkologická prevence v ČR
Číslo abstraktu: 07
Autoři: Mgr. Štěpánka Pokorná
Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným onemocněním žen v České
republice, jeho incidence v posledních letech mírně stoupá, ročně
onemocní přes 4500 žen a asi 1800 jich zemře na karcinom prsu. Tato
choroba je celospolečenským problémem, kterým se zabýval tým
odborníků při Ministerstvu zdravotnictví, výsledkem jejich práce je
celostátní program screeningu karcinomu prsu mající za cíl snížení
úmrtnosti na karcinom prsu diagnostikováním minimálních či
preinvazivních stadií.
Karcinom prsu je systémové onemocnění, příčiny jeho vzniku jsou multifaktoriální. Rizikové faktory mohou být rozděleny do 2 skupin: genetické /neovlivnitelné/ a vlivy životního stylu /ovlivnitelné/. Dalšími faktory určujícími rizika vzniku karcinomu jsou: rasa, věk, nástup menarché, menopauzy, věk při 1. porodu, počet potratů a hormonální terapie. Histopatologický nález proliferativní změny bez atypických buněk zvyšuje riziko onemocnění 1,5-2 x, nález proliferativních změn s buněčnými atypiemi 4-5 x.
Frekvence invazivního karcinomu po diagnóze duktální karcinom in situ je asi 25%, 30-50% během 10-18 let. Lobulární karcinom in situ /LCIS/ se nepovažuje za prekurzor vzniku invazivního ca, ale za marker vysokého rizika vývoje invazivního ca jakéhokoli typu, kdekoli v obou prsech. Frekvence invazivního karcinomu po diagnóze LCIS je asi 25%, 25-30% během 15-25 let.
Prevence karcinomu prsu
Primární prevence karcinomu prsu neexistuje. Sekundární prevence má za cíl včasnou diagnostiku a terapii karcinomu v počátečních či preinvazivních stadiích. Včasná diagnostika je diagnóza v preklinickém období, kdy nejsou přítomny průvodní symptomy, ale ložisko je detekovatelné zobrazovacími metodami. Přináší možnost úplného vyléčení, možnost konzervativní chirurgické léčby, menší počet onemocnění rozšířených mimo prs a snížení úmrtnosti na karcinom prsu.
METODY PREVENCE KARCINOMU PRSU
Samovyšetřování
Palpační vyšetřování prsů nesplň uje základní cíl prevence a to je snížení úmrtnosti.. 11letá kanadská studie s více než 266 000 ženami potvrdila, že samovyšetřování a pravidelné palpační vyšetření v mamární poradně nesnižuje úmrtnost na karcinom prsu.. Dalším důvodem proti samovyšetřování jako screeningové metodě je velikost ložisek takto nalezených – od 15 mm výše, oproti mamografii či ultrasonografii,, které zobrazí ložisko již okolo 5 mm.
V době moderních diagnostických metod je tedy hlavním úkolem samovyšetřování odhalení intervalových karcinomů, to je rychle rostoucích nádorů, která vyrostou mezi 2 vyšetřeními v Mamma centru.
Mamografie
Aby mohlo být vyšetření užíváno jako screeningové, musí splňovat několik kritérií:
Mamografie tato kriteria splňuje, proto může být použita jako screeningová metoda. Pro největší přínos diagnostických informací je nutné, aby mamografie ostře zobrazila i nejmenší detaily, byla dostatečně kontrastní, a co nejméně zatížila pacientku ionizačním zářením. Správné provádění standardních a přídatných projekcí má pro mamografii zásadní význam. Podmínkou je zachycení co možná nejvíce prsní tkáně. Porovnávání starší dokumentace s aktuálními snímky je důležité k zachycení dynamiky nálezu a může významně přispět k diagnóze minimálního nádoru.
Ultrasonografie prsu
Ultrasonografie (sonografie) prsu je hlavní metodou vyšetřování u žen mladších 40 let, kdy je žláza denzní a mamograf nepřináší dostatečné množství informací ke stanovení diagnózy, dále u žen těhotných a kojících. U žen nad 40 let je sonografie metodou doplňkovou a je nedílnou součástí screeningového programu. V těsné návaznosti na mamografické vyšetření je indikována u denzních žláz, při nálezu patologických nebo nejasných změn na mamografii, u klinicky hmatné rezistence, u negativní mamografie při klinické suspekci. Dále u žen s implantáty, u kterých není možné na mamografii zobrazit celou mléčnou žlázu a posoudit kontinuitu implantátu.
Důležitou metodou je sonografie u žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu, například u nosiček mutace genu BRCA
1,2, u kterých je mamografické vyšetření, prováděné jedenkrát za rok, doplňováno sonografií v půlročních intervalech.
SCREENINGOVÝ PROGRAM V ČESKÉ REPUBLICE
V červenci 2002 vešla v platnost vyhláška č. 372/2002 Sb., která stanovuje rozsah a časové rozmezí preventivních prohlídek. Každá žena ve věku 45 až 69 let, která nemá příznaky karcinomu prsu, má jedenkrát za 2 roky nárok na screeningovou mamografii hrazenou ze zdravotního pojištění. Na toto vyšetření jí musí odeslat lékař – gynekolog nebo praktik, do centra akreditovaného k provádění mamografického screeningu. Metodické opatření „Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice“ byl vydán ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví v říjnu 2002.
Pravidla pro vstup a účast radiodiagnostických pracovišť do screeningového programu jsou stanovena v konsensu členů Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR a Komise odborníků pro mamární diagnostiku Radiologické společnosti ČLS JEP a Sdružení nestátních ambulantních radiologů (dále jen KOMD).
K získání Osvědčení o způsobilosti k provádění mamografického sceeningu (akreditace) je zapotřebí splnit několik podmínek, které jsou nepodkročitelné:
Akreditace není na „věčné časy“, ale v dvouletých intervalech budou probíhat reakreditace, pokud centra nebudou plnit podmínky, ke kterým se zavázaly, bude jim akreditace zrušena.
Program dbá na vysokou kvalitu poskytované péče i na vysoký komfort žen, které se vyšetření rozhodnou absolvovat. Účast ve screeningovém programu je dobrovolná, ve věkové kategorii 45-69 let je v ČR 1 600 000 žen, úkolem zdravotníků je informovat ženy a motivovat je k účasti na tomto programu. Cílem práce je spokojená žena, která se na vyšetření vrátí v intervalu stanoveném mamodiagnostikem a je motivovaná v mezidobí screeningových mamogramů, když nemá žádné obtíže, absolvovat vyšetření za přímou úhradu. Malá skupina žen spadá do dispenzární péče, ty by měly dostat od gynekologa či praktika doporučení na indikované vyšetření v intervalu určeném mamodiagnostikem.
Bude-li screeningový program úspěšný, a bude-li vysoká návštěvnost žen /první výsledky programu budou k dispozici na jaře 2004/, je pravděpodobné, že dojde k zvýšení záchytu časných stadií z 20 až na 60%, jako v pilotním programu VZP, kterého se zúčastnilo 6 000 žen.
Karcinom prsu je systémové onemocnění, příčiny jeho vzniku jsou multifaktoriální. Rizikové faktory mohou být rozděleny do 2 skupin: genetické /neovlivnitelné/ a vlivy životního stylu /ovlivnitelné/. Dalšími faktory určujícími rizika vzniku karcinomu jsou: rasa, věk, nástup menarché, menopauzy, věk při 1. porodu, počet potratů a hormonální terapie. Histopatologický nález proliferativní změny bez atypických buněk zvyšuje riziko onemocnění 1,5-2 x, nález proliferativních změn s buněčnými atypiemi 4-5 x.
Frekvence invazivního karcinomu po diagnóze duktální karcinom in situ je asi 25%, 30-50% během 10-18 let. Lobulární karcinom in situ /LCIS/ se nepovažuje za prekurzor vzniku invazivního ca, ale za marker vysokého rizika vývoje invazivního ca jakéhokoli typu, kdekoli v obou prsech. Frekvence invazivního karcinomu po diagnóze LCIS je asi 25%, 25-30% během 15-25 let.
Prevence karcinomu prsu
Primární prevence karcinomu prsu neexistuje. Sekundární prevence má za cíl včasnou diagnostiku a terapii karcinomu v počátečních či preinvazivních stadiích. Včasná diagnostika je diagnóza v preklinickém období, kdy nejsou přítomny průvodní symptomy, ale ložisko je detekovatelné zobrazovacími metodami. Přináší možnost úplného vyléčení, možnost konzervativní chirurgické léčby, menší počet onemocnění rozšířených mimo prs a snížení úmrtnosti na karcinom prsu.
METODY PREVENCE KARCINOMU PRSU
Samovyšetřování
Palpační vyšetřování prsů nesplň uje základní cíl prevence a to je snížení úmrtnosti.. 11letá kanadská studie s více než 266 000 ženami potvrdila, že samovyšetřování a pravidelné palpační vyšetření v mamární poradně nesnižuje úmrtnost na karcinom prsu.. Dalším důvodem proti samovyšetřování jako screeningové metodě je velikost ložisek takto nalezených – od 15 mm výše, oproti mamografii či ultrasonografii,, které zobrazí ložisko již okolo 5 mm.
V době moderních diagnostických metod je tedy hlavním úkolem samovyšetřování odhalení intervalových karcinomů, to je rychle rostoucích nádorů, která vyrostou mezi 2 vyšetřeními v Mamma centru.
Mamografie
Aby mohlo být vyšetření užíváno jako screeningové, musí splňovat několik kritérií:
- metoda musí být bezpečná, jednoduchá a vhodná pro vyšetření velké populace
- musí umět odhalit včasné stadium
- musí existovat terapie, která efektivně vyřeší zjištěný problém
- musí být přijatelné pro vyšetřované
- musí mít vysokou specificitu, senzitivitu a pozitivní prediktivní hodnotu
- musí být levná
Mamografie tato kriteria splňuje, proto může být použita jako screeningová metoda. Pro největší přínos diagnostických informací je nutné, aby mamografie ostře zobrazila i nejmenší detaily, byla dostatečně kontrastní, a co nejméně zatížila pacientku ionizačním zářením. Správné provádění standardních a přídatných projekcí má pro mamografii zásadní význam. Podmínkou je zachycení co možná nejvíce prsní tkáně. Porovnávání starší dokumentace s aktuálními snímky je důležité k zachycení dynamiky nálezu a může významně přispět k diagnóze minimálního nádoru.
Ultrasonografie prsu
Ultrasonografie (sonografie) prsu je hlavní metodou vyšetřování u žen mladších 40 let, kdy je žláza denzní a mamograf nepřináší dostatečné množství informací ke stanovení diagnózy, dále u žen těhotných a kojících. U žen nad 40 let je sonografie metodou doplňkovou a je nedílnou součástí screeningového programu. V těsné návaznosti na mamografické vyšetření je indikována u denzních žláz, při nálezu patologických nebo nejasných změn na mamografii, u klinicky hmatné rezistence, u negativní mamografie při klinické suspekci. Dále u žen s implantáty, u kterých není možné na mamografii zobrazit celou mléčnou žlázu a posoudit kontinuitu implantátu.
Důležitou metodou je sonografie u žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu, například u nosiček mutace genu BRCA
1,2, u kterých je mamografické vyšetření, prováděné jedenkrát za rok, doplňováno sonografií v půlročních intervalech.
SCREENINGOVÝ PROGRAM V ČESKÉ REPUBLICE
V červenci 2002 vešla v platnost vyhláška č. 372/2002 Sb., která stanovuje rozsah a časové rozmezí preventivních prohlídek. Každá žena ve věku 45 až 69 let, která nemá příznaky karcinomu prsu, má jedenkrát za 2 roky nárok na screeningovou mamografii hrazenou ze zdravotního pojištění. Na toto vyšetření jí musí odeslat lékař – gynekolog nebo praktik, do centra akreditovaného k provádění mamografického screeningu. Metodické opatření „Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice“ byl vydán ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví v říjnu 2002.
Pravidla pro vstup a účast radiodiagnostických pracovišť do screeningového programu jsou stanovena v konsensu členů Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR a Komise odborníků pro mamární diagnostiku Radiologické společnosti ČLS JEP a Sdružení nestátních ambulantních radiologů (dále jen KOMD).
K získání Osvědčení o způsobilosti k provádění mamografického sceeningu (akreditace) je zapotřebí splnit několik podmínek, které jsou nepodkročitelné:
- integrace diagnostického procesu na jednom pracovišti: pracoviště musí být schopno provést tyto výkony: mamografii, duktografii, ultrasonografii prsů, cílené intervenční výkony pod ultrasonografickou kontrolou (tenkojehlovou aspiraci, corecut biopsii), cílené klinické vyšetření (palpaci, aspekci) a diagnostický pohovor s klientkou screeningového programu.
- délka trvání diagnostického procesu:diagnostika negativního nálezu má být provedena v jednom dnu, nejpozději do 3 pracovních dnů. V případě pozitivního či nejasného nálezu má být známa pracovní diagnóza do 15 dnů.
- kvalifikace radiodiagnostiků:lékař provádějící screeningové vyšetření prsu musí prokázat specializaci v mamární diagnostice prokazatelnou dosavadní praxí a počtem provedených mamodiagnostických vyšetření. Za minimální počet zhodnocených mamografických vyšetření se považuje pro jednoho lékaře 2 000/rok v posledních 3 letech.
- počty provedených vyšetření: pracoviště získá akreditaci, při splnění dalších požadavků, pokud se mamografickou diagnostikou zabývá alespoň 3 roky a v minulém roce mamograficky vyšetřilo nejméně 3 000 žen. Podáním přihlášky pracoviště stvrzuje vyšetřit ve screeningovém programu nejméně 5000 žen ročně a zachovat krátké objednací doby na screeningové vyšetření nepřesahující dlouhodobě 1 měsíc.
- kvalita přístrojového vybavení:pracoviště zabezpečí, aby používané zdravotnické prostředky odpovídaly ustanovením zákona č. 123/2000 Sb. o zdravotnických prostředcích v posledním znění.
- požadavky radiační ochrany ve smyslu zákona č. 18/1997 Sb. v posledním znění (atomový zákon)
- návaznost péče při zjištění nádoru prsu:je nutná jasně definovaná návaznost pracoviště na konkrétní chirurgické, gynekologické a onkologické ambulance a mamární komise, aby zjištěný či podezřelý zhoubný nádor mohl být bez zbytečného prodlení ověřen a terapeuticky řešen v rámci nezbytné interdisciplinární spolupráce. Je také nutná zpětná informační vazba mezi lékaři provádějícími chirurgickou léčbu, onkology a screeningovým pracovištěm, které je povinno průběžně vyhodnocovat validitu a efektivitu vyšetření, která provádí.
- kontinuita screeningu nádorů prsu:je vhodné, aby kontroly probíhaly na jednom pracovišti, screeningová i diagnostická vyšetření. Pokud chce být žena v péči jiného pracoviště, přechází na něj i se svými předchozími MG snímky.
- vyhodnocování výsledků činnosti (vedení datového auditu) screeningového programu: mezi základní povinnosti screeningového pracoviště patří sledování a vyhodnocování výsledků činnosti a vyhovění doporučeným tolerancím jednotlivých parametrů. Je třeba sledovat tyto údaje: počet screeningových i diagnostických mamografií podle věku, bydliště (region) vyšetřených žen, počet žen doporučených kdalšímu vyšetření, počet provedených doplňujících ultrasonografií, biopsií, výsledky bioptických vyšetření, údaje o zjištěných karcinomech, počet intervalových karcinomů
- aktivní spolupráce v programech predikce rizika mamárního karcinomu:pracoviště jsou povinna spolupracovat v programech predikce rizika mamárního karcinomu.
Akreditace není na „věčné časy“, ale v dvouletých intervalech budou probíhat reakreditace, pokud centra nebudou plnit podmínky, ke kterým se zavázaly, bude jim akreditace zrušena.
Program dbá na vysokou kvalitu poskytované péče i na vysoký komfort žen, které se vyšetření rozhodnou absolvovat. Účast ve screeningovém programu je dobrovolná, ve věkové kategorii 45-69 let je v ČR 1 600 000 žen, úkolem zdravotníků je informovat ženy a motivovat je k účasti na tomto programu. Cílem práce je spokojená žena, která se na vyšetření vrátí v intervalu stanoveném mamodiagnostikem a je motivovaná v mezidobí screeningových mamogramů, když nemá žádné obtíže, absolvovat vyšetření za přímou úhradu. Malá skupina žen spadá do dispenzární péče, ty by měly dostat od gynekologa či praktika doporučení na indikované vyšetření v intervalu určeném mamodiagnostikem.
Bude-li screeningový program úspěšný, a bude-li vysoká návštěvnost žen /první výsledky programu budou k dispozici na jaře 2004/, je pravděpodobné, že dojde k zvýšení záchytu časných stadií z 20 až na 60%, jako v pilotním programu VZP, kterého se zúčastnilo 6 000 žen.
Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2004
