Možnosti nových přístupů v adjuvantní léčbě karcinomu prsu

Vzhledem k incidenci je karcinom prsu a jeho optimální léčba trvalým středobodem zájmu všech onkologů. V posledních letech došlo na základě výsledků řady studií k četným posunům v náhledu na tuto chorobu ve smyslu chirurgickém (díky screeningovému programu s častější záchytností nádorů I.stádia a onemocnění neinvazivních s větším zastoupením výkonů parciálních a ustavením vyšetření sentinelové uzliny jako standardu u tumorů nepokročilých), radioterapeutickém (s možností IMRT nebo pouze parciálního ozáření prsu),tak především v pohledu klinických onkologů.

Do up-front adjuvantní léčby se stále více na úkor tamoxifenu prosazují inhibitory aromatáz, mění se pohled na optimální délku podávání hormonální terapie díky studiím s prodlouženou adjuvancí. U pacientek s HER2 positivními tumory prokázal ve velkých světových studiích obrovský přínos trastuzumab, který se jako první ze zástupců léčby biologické stal rovněž nedílnou součástí adjuvantních režimů u těchto žen.

Zatímco neustále přibývá studií zabývajících se biologickou terapií a prací v oblasti prognostických faktorů, genomiky a proteomiky, studií s klasickou chemoterapií je čím dál, tím méně. Nová cytostatika se již zřejmě neobjeví a tak je zapotřebí alespoň z dostupných, dlouhodobě používaných léků vybrat nejvýhodnější kombinaci, která by měla co nejvyšší efekt a při pokud možno zvládnutelné a nezatěžující toxicitě. Nelze tedy opomenout např. ani klasický režim CMF, který sice byl považován za dosti obsolentní, ale v podobě sekvenčních postupů se znovu stává součástí léčby i u pacientek s vysokou mírou rizika relapsu.

Za standard adjuvantní chemoterapie byly v předešlých letech považovány kombinace založené na anthracyklinech, které přinesly asi 3-4% přínos v absolutním zlepšení celkového přežití. Oxfordská metaanalýza ze září 2006 pak upřesnila pozici taxanů. Po zhodnocení jejich efektu ve všech provedených studiích na desetitisícových souborem pacientek jednoznačně konstatovala, že jejich podáváním lze výsledky dále zlepšit o cca 5% v absolutních počtech a lze tedy považovat za nejúčinnější léky v terapii karcinomu prsu. Nutno podotknout, že ve většině studií byly taxany konfrontovány s klasickými režimy na bázi anthracyklinů.

Zatím zůstává i nadále řada otázek v souvislosti s adjuvantní chemoterapií nedořešena: jedná se nejen o nejvhodnější léčebný režim, ale i dobu podávání a ebeny.kombinaci s bioterapií, která je rovněž aplikována od doby několika týdnů, až po 1-2 roky.

V současnosti probíhá zřejmě největší počet studií s docetaxelem. Výsledky druhé interim analýzy jedné z nich, BCIRG 006, byly minulý měsíc prvně uveřejněny na konferenci v San Antoniu. A jsou nesmírně zajímavé – nejenže lze na základě dat doložit, že u HER+ populace má přidání trastuzumabu positivní vliv v hodnocení DFS i OS, ale především že existuje režim (TCH) srovnatelného efektu jako AC-TH obsahující anthracyklin. Oba jsou navíc signifikantně efektivnější při srovnání s běžně používanými sekvencemi AC-taxan, ovšem režim TCH je navíc provázen nejpříznivějším profil toxicity. Vynechání anthracyklinu tedy přestává být problémem, neboť účinnost režimu je srovnatelná s jeho výrazně toxičtější obdobou v podobě AC-TH, navíc umožňuje po stránce kardiální naprosto bezpečné podávání trastuzumabu.

Jelikož se jedná o jeden z nejúčinnějších léčebných režimů v adjuvantní léčbě karcinomu prsu, přitom s lepší tolerancí a v případě HER+ s bezproblémovou možností přidání biologické terapie, má před sebou zřejmě dobrou perspektivu stát se standardem léčby u rizikovějších pacientek. Otázkou dalších hodnocení bude vysvětlení zatím vyšší efektivity u žen s negativními uzlinami (tedy nižšího rizika), prokázána je již jeho účinnost jakožto kombinovaného oproti dnes upřednostňovaným schématům sekvenčním. Zajímavé bude rovněž sledovat další vývoj vztahu závislosti ko-amplifikace HER2 a TOPO II alfa. Ta je spojena s lepším bezpříznakovým přežíváním.

Cílem prezentace je tedy alespoň krátký přehled současných možností adjuvantní léčby časného karcinomu prsu a jejich nastínění podle nejnovějších závěrů právě zmiňované studie BCIRG 006. Režimy TCH a AC-TH jsou s mediánem doby sledování 36 měsíců spojeny ve srovnání s kombinací AC-T se snížením rizika redukce úmrtí o 34%, resp.41%, což představuje benefit ve smyslu zlepšení přežití o 52%, resp.61%. Proti sobě je efekt obou režimů obsahujících docetaxel a trastuzumab srovnatelný, lepší tolerance hovoří však jednoznačně ve prospěch TCH. Nadále bude třeba diskutovat právě o roli anthracyklinů v této indikaci, zatím považovaných za nutnou součást adjuvantní chemoterapie, především u žen s vyšším rizikem relapsu. Poslední výsledky totiž jejich postavením notně otřásly, neboť kromě kardiotoxicity, vystupňované i přidáním rovněž kardiotoxického, ale u dané skupiny HER+ nesmírně potřebného trastuzumabu, je na tuto skupinů léků navázáno minimálně trojnásobné riziko vzniku leukémie. Obě tyto komplikace, tedy poškození kardiovaskulární a zmíněné hematologické mohou být do budoucna obrovským problémem hlavně u žen mladší věkové skupiny (což značí právě rizikovějších), lze je však překlenout léčbou bez větší kardiotoxicity a u které nebyl výskyt leukemizace popsán, tedy bezanthracyklinového TCH.

V Plzni, 6.1.2007