Možnosti metod nukleární medicíny v onkologické diagnostice

Metody nukleární medicíny, na rozdíl od jiných zobrazovacích metod, zobrazují hlavně funkční zobrazení metabolizmu – buněčné aktivity

• funkce daného orgánu
• funkční zobrazení metabolizmu
• buněčné aktivity
• genetické inform
• 
  
• STÁLE SE VÍCE OBJEVUJE TERMÍN MOLECULAR IMAGING

Zobrazovací metody v computerové tomografii CT lze v obecné rovině rozdělit do dvou kategorií

• emisní
• transmisní

Emisní tomografie patří do nukleární medicíny – SPECT (Jednofotonová emisní computerová tomografie), kdy se detekuje gammazáření; nejčastějším izotopem je 99mTc, 123 J a 111 In, event. další
• Moderním způsobem je PET pozitronová emisní tomografie, kdy zdrojem záření jsou pozitrony, jimiž jsou značeny látky, jako např.glukóza, které se aktivně zapojují do metabolizmu, tzn.že dokonale zobrazují metabolizmus
• V poslední době se čím dále tím více ve světové literatuře i v praktickém použití objevuje řada článků, kdy se hovoří o hybridním zobrazení (emisní a transmisní), ujal se termín funkční anatomie čím dál častěji též termín MOLECULAR IMAGIG, kde se, na základě fúze během jednoho vyšetření, zobrazuje vyšetření PET/CT nebo SPECT/CT
Zdá se, že tyto metody, zejména v onkologii, již mění přístup k onkologickým pacientům a mohou jednak sledovat pacienty, diagnostikovat onemocnění, staging etc. Dokonce se v poslední době v literatuře objevuje v onkologii název

• kompletní PET remise tumoru.
• 
  
  Metody nukleární medicíny, které se používají, můžeme rozdělit do čtyř skupin
  1. primární diagnostika tumorózního ložiska přímé zobrazení hot spot
  2. a nepřímé cold spot
  3. sekundární postižení, ke zjištění etastáz
  4. zjišťování funkce různých orgánů (ledviny a srdce) při chemoterapii, jak ke sledování možnosti negativních účinků na ledviny a srdce, event.před chemoterapií
  5. označení sentinelové při operační výkonech zejména Ca mamy, maligního melanomu
  6. v gynekologické operativně
  7. v orofaciální operativně maligních tu
     
  8. i v jiných lokalitách Ca kolorectálního, Ca žaludku
  
  Látky, které přímo zobrazují tumor, jsou takové, teré se, po i.v. aplikaci, různým způsobem váží do buněk tumorózní tkáně. Nejčastěji používaný 99mTc Tetrofosmin a 99mTc MIBI se váže do mitochondrií, 18 FDG Fluordeoxy glukóza se zapojuje do metabolizmu glukózy a značený somatostatin zobrazuje somatostatinové receptory na povrchu těla nádorové buňky. Nejrozšířenější je scintigrafie skeletu, která má zcela pevné, fixované místo v onkologické diagnostice. Slouží jednak ke zjištění primárního,nebo sekundárního postižení dálestagingu, ke sledování pacientů v dlouhodobém časovém období. Provádí se vždy metodou celotělové scintigrafie po i.v. aplikaci 99mTc MDP, který zobrazuje místa kostní přestavby, která korelují s metastatickým postižením. Na našem oddělení pak většinou k doplnění provádíme planární scintigrafii nebo SPECT, které upřesňují ložisková postižení – např. páteře, obratů, či v oblasti pánve. Velmi často se vyskytuje při mikrometastatickém postižení u karcinomu prsu tzv. superscan. Jedná se o mikrometastázy, které se znázorňují jako difuzní zvýšené vychytávání v celém skeletu.
  Nejznámější metodou je scintigrafie skeletu WB nebo SPECT dále mammoscintigrafie, kterou na našem pracovišti provádíme již 8 let. Vyšetření je velmi jednoduché: po aplikaci Tetrofosminu se provádí snímání v levé a pravé poloze vleže a v AP projekci, event. doplňujeme SPECT. Dalšími přímo zobrazovacími metodami je zobrazení pomocí somatostatinových receptorů, kde se využívají dvě látky, z nichž jednou je 111 Indiem značený Octreotide anebo, zejména v onkologii používaný, 99mTc značený Depreotide. Oba dva se dají využít ke scintigrafii tumorózních ložisek prsu, i když jejich využití je spíše v jiné diagnostice. U Octreoscanu jsou to endokrinní tumory, u Depreotidu ložiskové léze plicní. Scintigrafií pomocí 99mTc Tetrofosminu a 99mTc MIBI se dá též využít ke sledování a vyjádření MDR (Multi Drug Rezistance) genu, kdy koreluje eflux radiofarmaka s přítomností exprese tohoto genu. Dá se rovněž využít ke sledování úspěšnosti různých typů chemoterapie. Z metod, které slouží jako sekundární ke zjištění metastáz, je nejdůležitější scintigrafie skeletu, která má zcela pevné, fixované místo v onkologické a mammologické diagnostice. Slouží jednak ke stagingu, ke sledování pacientů v dlouhodobém časovém období. Provádí se vždy metodou celotělové scintigrafie po i.v. aplikaci 99mTc MDP, který zobrazuje místa kostní přestavby, která korelují s metastatickým postižením. Na našem oddělení pak většinou k doplnění provádíme planární scintigrafii nebo SPECT, které upřesňují ložisková postižení – např. páteře, obratů, či v oblasti pánve. Velmi často se vyskytuje při mikrometastatickém postižení u karcinomu prsu tzv. superscan. Jedná se o mikrometastázy, které se znázorňují jako difuzní zvýšené vychytávání v celém skeletu. Zde se k diagnostice používá scintigrafie kostní dřeně, která se provádí dvojím způsobem:
  
  • pomocí preparátu Nanocoll
  • pomocí značených bílých krvinek preparátem Scintimun Granulocyte, jenž zobrazuje kostní dřeň, takže v místě metastatického postižení naopak dochází k negativním defektům
  
  K dalším metodám, spíše pomocného charakteru, patří SPECT jater (k vyloučení ložiskových lézí), který umožňuje zejména 3D zobrazení. Docela efektní metoda k diferenciální diagnostice mezi metastatickým postižením a haemangiomy je SPECT krevního poolu. Všechny tyto metody na našem oddělení běžně provádíme. Metodiky v onkologické diagnostice, které jsou zaměřeny na sledování funkce orgánů při chemoterapii:
  – scintigrafie ledvin s výpočtem funkčních parametrů; chceme-li vyšetřit glomerulární filtraci, používáme radiofarmakon 99mTc DTPA, ke zjištění tubulární funkce používáme MAG3. Při tomto vyšetření vidíme jednak tvar, velikost ledvin, vychytávání a transport, jakož i funkční parametry – efektivní průtok plazmy ledvinami anebo glomerulární filtraci. Tyto údaje jsou velmi důležité k monitorování pacienta před či po chemoterapii nebo během ní.
  – jedna z metod, která se zcela rutinně používá v mammologii je gatovaný SPECT, při kterém, kromě perfúze myokardu, sledujeme možnosti účinku kardiotoxických cytostatik na depresi systolické funkce, protože při gatovaném vyšetření vidíme jednak poruchy kinetiky, ejekční frakci a objemy systolické a diastolické a systolický volume.
  – v poslední době pak zcela nezbytnou součástí nukleární medicíny v onkologii je zobrazení sentinelové uzliny, kdy se používá preparát nanocoll, velikosti částic 80 nanometrů, objem aktivity 2×50 MBq. Používáme dvoudenní protokol. Na našem oddělení aplikujeme peritumorálně a subcutánně na vyznačené místo nad tumorem, po masáži se provádí snímkování na gammakameře v přední a zadní projekci. Snažíme se chirurgům označit počet a lokalizaci těchto sentinelových uzlin. Je zejména nutné zaměřit se na uzliny, které nejsou v typické axilární lokalizaci jako jsou parasternální nebo subclaviculární. Druhý den je pacient odvezen na sál, kde pomocí gammasondy operatér sleduje a detekuje sentinelovou uzlinu, která se po extirpaci vyšetří histologicky. Tato metoda je velkým přínosem v moderní léčbě. Zde si dovolím jen malinkou zmínku o velmi diskutované otázce radiační zátěže na operačním sále. Dovolím si využít studie profesora W. Brennera a H. Ostertaga, která byla přednesena v Neapoli v srpnu 2001 a jmenuje se Radiation exposure to the personnel during radiguided sentinel lymph node. Vyšetřili 26 pacientů. 15 mělo karcinom prsu, 11 melanom.
  
  Použili aktivitu 30 MBq 99 mTc Nanocoll, počítali s délkou operace 30 minut, vzdálenost 2,5 cm byla prstová dávka a vzdálenost 30cm byla celotělová dávka pro operatéra. Vzdálenost pro instrumentální sestru a vzdálenost pro patologa 2,5 cm. Vzdálenost od tumoru 30cm. Byla vypočítána dávka na jeden rok, kdy se počítalo asi 1 100 operací v délce 30 minut. Celková dávka pro operatéra při karcinomu prsu byla 0,17 mSev, pro instrumentální sestru 0,04mSev, pro patologa 0,06mSev. Vzhledem k tomu, že celková tělová dávka je menší než 1mSev, není třeba dalších speciálních opatření.
  Další možnosti, které se v mammologické diagnostice objevují, je detekce apoptosy pomocí 99 mTc Annexinu. Úplně novým trendem je zobrazení pozitronovou emisní tomografií, v současné době je to pozitronovou emisní tomografii nahrazující vyšetření funkční anatomické, kam patří metody SPECT/CT a PET/CT, které umožňují zobrazení buněčného metabolizmu, buněčné aktivity a zároveň dokonalou anatomickou lokalizaci. Tato metoda se obrovským tempem rozvíjí v USA – ze všech zařízení, které byly koupeny, bylo 97% přístrojů PET/ CT a zbytek PET. Zdá se tedy, že je jednoznačně rozhodnuto pro PET/CT. Jde zejména o postižení uzlin, které se lokalizují na CT. Dá se říci, že metoda PET/CT, podle názoru odborníků patří k metodám, které radikálním způsobem mění pohled na léčbu a osud onkologických pacientů, event. jejich další logistiku v celkovém procesu a mají významný ekonomický dopad.