Možnosti mammární diagnostiky metodami nukleární medicíny

Metody nukleární medicíny v diagnostice, na rozdíl od jiných zobrazovacích
metod, zobrazují hlavně

• funkční zobrazení metabolismu
• 
  
• buněčné aktivity
• 
  
• funkce daného orgánu
• 
  
• v poslední době se čím dále tím více zabývají oblastí genetické informace

Zobrazovací metody v computerové tomografii lze v obecné rovině rozdělit do dvou kategorií

• emisní
• 
  
• transmisní

• Transmisní tj. klasické CT a moderní typy – spirální CT, kdy zdrojem záření je rentgentka a detektor a provádí se rekonstrukce obrazu ve třech rovinách.U emisní tomografie je zdrojem záření naaplikovaný pacient, orgán nebo buněčná struktura a zobrazení její aktivity. Kolem pacienta obíhá detektor, který snímá záření. Podle typu zářiče se dělí na
• 
  

• SPECT (Jednofotonová emisní computerová tomografie), kdy se detekuje gammazáření; nejčastějším izotopem je 99mTc, 123 J a 111 In, event. další
• 
  
• Moderním způsobem je pozitronová emisní tomografie, kdy zdrojem záření jsou pozitrony, jimiž jsou značeny látky, jako např. glukóza, které se aktivně zapojují do metabolismu, tzn. že dokonale zobrazují metabolismus
• V poslední době se čím dále tím více ve světové literatuře i v praktickém použití objevuje řada článků, kdy dochází ke spojení těchto dvou metod (emisní a transmisní ) a hovoří se o funkční anatomii, kde se, na základě fúze během jednoho vyšetření, zobrazuje vyšetření PET/CT nebo SPECT/CT.

Zdá se, že tyto metody, zejména v onkologii, již mění přístup k onkologickým pacientům a mohou jednak sledovat pacienty, diagnostikovat onemocnění, staging etc. Dokonce se v poslední době v literatuře objevuje v onkologii název

• kompletní PET remise tumoru.

Metody nukleární medicíny, které se používají v mammologii můžeme rozdělit do čtyř skupin

1. primární diagnostika tumorózního ložiska
   
2. 2. sekundární postižení, ke zjištění metastáz
   
3. 3. zjišťování funkce různých orgánů ( ledviny a srdce ) při chemoterapii, jak ke sledování možnosti negativních účinků na ledviny a srdce, event. před chemoterapií
   
4. označení sentinelové uzliny při operaci tumoru mammy
   Látky, které přímo zobrazují tumor jsou takové, které se, po i.v. aplikaci,
   různým způsobem váží do buněk tumorózní tkáně. Nejčastěji používaný 99mTc Tetrofosmin a 99mTc MIBI se váže do mitochondrií, Fluordeoxy glukóza se zapojuje do metabolismu glukózy a somatostatin zobrazuje somatostatinové receptory na povrchu těla nádorové buňky.
   
   Nejznámější metodou je tzv.mammoscintigrafie, kterou na našem pracovišti provádíme již 8 let. Vyšetření je velmi jednoduché: po aplikaci Tetrofosminu se provádí snímání v levé a pravé poloze vleže a v AP projekci, event. doplňujeme SPECT. V kontrolní studii jsme vyšetřili 90 pacientek, z nichž bylo 60 pozitivních nálezů u 59 pacientek ( jeden oboustranný nález).
   Při mammoscintigrafii pomocí tetrofosminu jsme zjistili tyto hodnoty
   při karcinomu prsu
   specificita 79, senzitivita 95, PPH 89, NPH 84
   při postižení axilárních uzlin
   specificita 90, senzitivita 80, PPH 75, NPH 80
   
   Dalšími přímo zobrazovacími metodami je zobrazení pomocí somatostatinových receptorů, kde se využívají dvě látky, z nichž jednou je 111 Indiem značený Octreotide anebo, zejména v onkologii používaný, 99mTc značený Depreotide. Oba dva se dají využít ke scintigrafii tumorózních ložisek prsu, i když jejich využití je spíše v jiné diagnostice. U Octreoscanu jsou to endokrinní tumory, u Depreotidu ložiskové léze plicní.
   Scintigrafií pomocí 99mTc Tetrofosminu a 99mTc MIBI se dá též využít ke sledování a vyjádření MDR ( Multi Drug Rezistance ) genu, kdy koreluje eflux radiofarmaka s přítomností exprese tohoto genu. Dá se rovněž využít ke sledování úspěšnosti různých typů chemoterapie.
   Z metod, které slouží jako sekundární ke zjištění metastáz, je nejdůležitější scintigrafie skeletu, která má zcela pevné, fixované místo v onkologické a mammologické diagnostice. Slouží jednak ke stagingu, ke sledování pacientů v dlouhodobém časovém období. Provádí se vždy metodou celotělové scintigrafie po i.v. aplikaci 99mTc MDP, který zobrazuje místa kostní přestavby, která korelují s metastatickým postižením. Na našem oddělení pak většinou k doplnění provádíme planární scintigrafii nebo SPECT, které upřesňují ložisková postižení – např. páteře, obratů, či v oblasti pánve. Velmi často se vyskytuje při mikrometastatickém postižení u karcinomu prsu tzv. superscan. Jedná se o mikrometastázy, které se znázorňují jako difuzní zvýšené vychytávání v celém skeletu. Zde se k diagnostice používá scintigrafie kostní dřeně, která se provádí dvojím způsobem:
   
   • pomocí preparátu Nanocoll
   • 
     
   • pomocí značených bílých krvinek preparátem Scintimun Granulocyte, jenž zobrazuje kostní dřeň, takže v místě metastatického postižení naopak dochází k negativním defektům
   
   K dalším metodám, spíše pomocného charakteru, patří SPECT jater ( k vyloučení ložiskových lézí ), který umožňuje zejména 3D zobrazení. Docela efektní metoda k diferenciální diagnostice mezi metastatickým postiženími a haemangiomy je SPECT krevního poolu. Všechny tyto metody na našem oddělení běžně provádíme.
   Metodiky v onkologické diagnostice, které jsou zaměřeny na sledování funkce orgánů při chemoterapii
   
   • scintigrafie ledvin s výpočtem funkčních parametrů; chceme-li vyšetřit glomerulární filtraci používáme radiofarmakon 99mTc DTPA, ke zjištění tubulární funkce používáme MAG3. Při tomto vyšetření vidíme jednak tvar, velikost ledvin, vychytávání a transport, jakož i funkční parametry – efektivní průtok plazmy ledvinami anebo glomerulární filtraci. Tyto údaje jsou velmi důležité k monitorování pacienta před či po chemoterapii nebo během ní
   • 
     
   • jedna z metod, která se zcela rutinně používá v mammologii je gatovaný SPECT, při kterém, kromě perfúze myokardu, sledujeme možnosti účinku kardiotoxických cytostatik na depresi systolické funkce, protože při gatovaném vyšetření vidíme jednak poruchy kinetiky, ejekční frakci a objemy systolické a diastolické a systolický volume
   • v poslední době pak zcela nezbytnou součástí nukleární medicíny v onkologii je zobrazení sentinelové uzliny, kdy se používá preparát anocoll, velikosti částic 80 nanometrů, objem aktivity 2 x 50 MBq. Používáme dvoudenní protokol. Na našem oddělení aplikujeme peritumorálně a subcutánně na vyznačené místo nad tumorem, po masáži se provádí snímkování na gammakameře v přední a zadní projekci..Snažíme se chirurgům označit počet a lokalisaci těchto sentinelových uzlin. Je zejména nutné zaměřit se na uzliny, které nejsou v typické axilární lokalisaci, jako jsou parasternální nebo subclaviculární. Druhý den je pacient odvezen na sál, kde pomocí gammasondy operatér sleduje a detekuje sentinelovou uzlinu, která se po extirpaci vyšetří histologicky. Tato metoda je velkým přínosem v moderní léčbě. Zde si dovolím jen malinkou zmínku o velmi diskutované otázce radiační zátěže na operačním sále. Dovolím si využít studie profesora W. Brennera a H. Ostertaga., která byla přednesena v Neapoli v srpnu 2001 a jmenuje se Radiation exposure to the personnel during radiguided sentinel lymph node. Vyšetřili 26 pacientů. 15 mělo karcinom prsu, 11 melanom.
     Použili aktivitu 30 MBq 99mTc Nanocoll, počítali s délkou operace 30 minut, vzdálenost 2,5 cm byla prstová dávka a vzdálenost 30 cm byla
     celotělová dávka pro operatéra. Vzdálenost pro instrumentální sestru a
     vzdálenost pro patologa 2,5 cm. Vzdálenost od tumoru 30 cm. Byla
     vypočítána dávka na jeden rok, kdy se počítalo asi 1 100 operací v délce 30 minut. Celková dávka pro operatéra při karcinomu prsu byla 0,17 mSev, pro instrumentální sestru 0,04 mSev, pro patologa 0,06 mSev. Vzhledem k tomu, že celková tělová dávka je menší než 1 mSev, není třeba dalších speciálních opatření.
   
   Uplně novým trendem je zobrazení pozitronovou emisní tomografií, v současné době je to pozitronovou emisní tomografii nahrazující vyšetření funkční anatomické, kam patří metody SPECT/CT a PET/CT, které umožňují zobrazení buněčného metabolismu, buněčné aktivity a zároveň dokonalou anatomickou lokalisaci. Tato metoda, se obrovským tempem rozvíjí v USA - ze všech zařízení, které byly koupeny, bylo 97% přístrojů PET/CT a zbytek PET.
   Zdá se tedy, že je jednoznačně rozhodnuto pro PET/CT. Jde zejména o postižení uzlin, které se lokalisují na CT. Dá se říci, že metoda PET/CT, podle názoru odborníků patří k metodám, které radikálním způsobem mění pohled na léčbu a osud onkologických pacientů, event. jejich další logistiku v celkovém procesu a mají významný ekonomický dopad.