Možnosti léčby nádorů žlučníku a žlučových cest - vlastní zkušenosti.

Úvod

Karcinomy hepatobiliárního traktu dělíme dle místa vzniku na karcinomy žlučníku, karcinomy intra-hepatických žlučovodů (proximálně od bifurkace ductus hepaticus) a extrahepatické karcinomy žlučových cest. Zvláštní skupinu pak tvoří periampulární nádory, odlišující se od předchozích jak prognózou, tak i možnostmi léčení.

Přibližně 10% cholangiokarcinomů vzniká intrahepatálně. Častější je extrahepatální lokalizace, kterou je možno dělit na proximální (hilovou) a distální. Jako Klatskinuv tumor je označován extrahepatální karcinom proximálního žlučovodu v jaterním hilu. Karcinomy žlučníku a žlučových cest patří mezi onemocnění se špatnou prognózou a jedinou kurativní léčbou je chirurgická resekce.

Epidemiologie

Nádor je v euroamerickém regionu velmi vzácný, jeho incidence se pohybuje kolem 2-3/100 000 obyvatel. Nejčastějším nádorovým onemocněním hepatobiliárního systému je karcinom žlučníku.

Karcinom žlučových cest je méně častým nádorovým onemocněním. Převážně postihuje extrahepatální oblasti a nejčastěji se diagnostikují mezi 60-70 rokem života. Onemocnění se může vyskytovat multifokálně nebo i difúzně. Incidence nádorů žlučových cest má klesající tendenci a každoročně je diagnostikováno kolem 1000 nových případů onemocnění. Mortalita na toto onemocnění má také klesající tendenci, nicméně asi 800 pacientů ročně zemře.

Přestože bylo popsáno více než deset různých histologických podtypů cholangiokarcinomů, naprostá většina (více než 98%) jsou adenokarcinomy, často dobře diferencované a mucin produkující. Jiné typy nádorů žlučovodu jsou vzácné, např. karcinoidy.

Vzácný karcinom Vaterovy papily tvoří asi 1% všech nádorů trávicího ústrojí, incidence narůstá s věkem. Může vycházet z papily (ampulom I. typu) nebo z terminálního choledochu či ze sliznice pankreatického vývodu (ampulom II. typu).

Léčba

U pacientů s obstrukcí žlučových cest je prvořadým úkolem zajistit drenáž, a to nejlépe takovým způsobem, abychom předešli recidivě cholestázy. Při známkách cholangoitidy jde o urgentní výkon. Léčba nádorového onemocnění je až následným problémem. Základní terapeutickou metodou je resekční výkon. Kurativní resekce je možná pouze u malého množství pacientů, pětileté přežití po radikální resekci je 20-25%. Na rozdíl od hepatocelulárního karcinomu není transplantace jater u cholangiokarcinomů indikována. Podle některých autorů recidivuje až 50% pacientů transplantovaných pro tuto diagnózu do 2 let.

Paliativní výkony při biliární obstrukci jsou chirurgické, endoskopické nebo perkutánní. O zvolení optimálního postupu rozhoduje dostupnost jednotlivých metod a možnosti pracoviště, stav pacienta, jeho schopnost operačního zákroku a předpokládaná doba přežití.

Endoskopicky lze při ERCP zajistit duodenobiliární drenáž zavedením endoprotézy, kterou je pak nutno v určitých intervalech měnit. Pomocí perkutánní transhepatální drenáže (PTD) je zaváděn zevně vnitřní drén, který zajišťuje drenáž žluči do střeva, eventuelně pouze zevní drenáž. Komfortnějším řešením je perkutánní implantace biliárního stentu.

Po zajištění žlučových cest stentem je vhodné zvážit další lokální léčbu tumoru. V úvahu přichází zevní ozáření, brachyterapie na oblast stentu nebo fotodynamická terapie. Komplikacemi teleradioterapie je radiační duodenitida a špatně ovlivnitelné krvácení do zažívacího traktu. Lepší výsledky jsou uváděny při použití intraluminální brachyterapie kombinované případně i se zevním ozářením. Tato terapie zpomalí přerůstání zavedeného stentu tumorem. Může být aplikována endoskopicky nazobiliárním drénem, především však perkutánně transhepaticky.

Přínos adjuvantního ozáření po totální resekci není klinickými studiemi doložen.

K ostatním modalitám analgetické léčby také patří metody intervenční radiologie, kdy blokáda ganglion coeliacum může pacientům přinést velkou úlevu při jinak úporném algickém syndromu.

Chemoterapie samotná je prakticky neúčinná, je užíván 5-fluorouracil v kombinaci s leukovorinem, methotrexátem či cisplatinou, většího efektu však dosaženo nebylo. Zkouší se i další cytostatika jako například oxaliplatina nebo gemcitabin.

Karcinom žlučového traktu je obecně považován za chemorezistentní, proto je cytostatická léčba zvažována pouze u pacientů ve velmi dobrém celkovém stavu a preferováno je jejich zařazení do klinického hodnocení nových léčiv. Menší klinické studie fáze II uvádějí počet léčebných odpovědí od 0% do 34%, zatím však chybí randomizované klinické studie, které by ověřily vliv chemoterapie na délku celkového přežití. V literatuře lze nalézt pouze menší nerandomizované studie vyhodnocující účinek chemoterapie kombinované případně s radioterapií, jejichž medián přežití se pohybuje mezi 8-30 měsíci.

Vlastní zkušenosti multidisciplinární indikační komise

V období 2005-2008 bylo v rámci onkologické indikační komise léčeno 20 pacientů s inoperabilním nádorem žlučových cest. Je to pouhý zlomek z celkového počtu pacientů ošetřených ve FN Brno. Faktory, které se zásadně podílely na rozhodnutí o indikaci k onkologické léčbě byly: celkový stav (PS WHO 0-2,) přístup a možnosti spolupráce s pacientem, histologická verifikace
onemocnění (cestou PTD či peroperačně).

Léčba a její výsledky

V léčebném algoritmu bylo použito celé spektrum dostupných metod ve FN Brno systémová či regionální chemoterapie, včetně eventuální chemoembolizace, radiofrekvenční termoablace (RFA), zavedení stentu a brachyterapie.

Z celkového počtu 22 pacientů s histologicky verifikovaným a inoperabilním onemocněním bylo 12 pacientů s nádorem extrahepatálních žlučových cest s průměrnou dobou přežití 32,7 měsíců od stanovení diagnosy a 8 pacientů s intrahepatálním adenokarcinomem žlučových cest. Průměrné přežití těchto pacientů bylo signifikantně nižší ve srovnání s pacienty s nádory extrahepatálních žlučových cest, pouze 22,6 měsíce. Podrobnější výsledky budou prezentovány na BOD 2009.

Závěr

Prognóza onemocnění je velmi nepříznivá. U pacientů s karcinomem žlučníku je pětileté přežití mezi 5-10%, u pacientů s cholangiogenním karcinomem je dle lokalizace onemocnění v horní, střední a dolní třetině extrahepatálních žlučových cest medián celkového přežití 12, 21 a 46 měsíců.

Z našich výsledků ve shodě s publikovanými výsledky je patrný jednoznačný benefit multidisciplinárního přístupu k léčbě tohoto onemocnění s využitím celého potenciálu léčebných metod.

Literatura

1. Kala, Z.; Hemmelová, B.; Hanke I. et al.: Cholestáza indikace chirurgické léčby, Rozhl. Chir.; 77, 1998 No 7, 306-9.
2. Kiss, I.; Tomášek, J.; Vyzula, R.; Sedláčková Š.: Chemoterapie a konzervativní terapie nemocných s maligními ložiskovými procesy jater. In: Válek, V, Kala, Z.; Kiss, I. maligní ložiskové procesy jater. Grada 2006, 331-334.
3. Klatskin, G.: Adenocarcinoma of the hepatic duet at its bifurcation within the porta hepatis. An unusual tumour with distinctive clinical and pathological features. Ani J Med 38: 241-56, 1965.
4. Mareček, Z.: Tumor markers in the diagnosis of tumors of the liver and biliary tract, Vnitřní Lékařství, 43 (3): 167-70, 1997 Mar.
5. Nevin, J. E.; Moran, T J.; Kay, S. et al.: Carcinoma of gall bladder. Staging, treatment and prognosis. Cancer 1978; 37: 141-8.
6. Nimura, Y.; Hayakawa, N.; Kamiya, J. et al.: Hepatic segmentectomy with caudate lobe resection for bile duet carcinoma of the hepatic hilus. World J Surg 14: 530^14, 1990.
7. NCCN Clinical praktice Guidlines in Oncology, version 2. 2008
8. Tompkins, R. K.; Thomas, D.; Wile, A. et al.: Prognostic factors in bile duet carcinoma. Ann Surg 1981; 194: 959-62.
9. Válek, V, Benda, K.; Hrobař, P et al.: Paliativní léčba maligní obstrukce žlučových cest zavedením kovového expandibilního stentu perkutánní cestou. Česká Radiol.; 49, 1995, s. 380-385.
10. Válek, V, Kócher, M.: Perkutánní výkony na žlučových cestách. In. Hlava, A.; Krajina, A.: Intervenční radiologie. Nucleus Hradec Králové, 1996, 1. vydání, s. 292-309.
11. Válek V, Kysela P, Kala Z.; Kiss I.; Tomášek J.; Petera J.: Brachytherapy and pereutaneous stenting in the treatment of cholangiocarcinoma: a prospective randomised study. Eur J Radiol 2007, May, 62 (2), 175-9
12. Vokurka, J.; Wechsler, J.: Laparoskopická cholecystektomie. Scripta Med. 1992, 65, 6, s. 361-364.