Konference: 2006 14. onkologicko-urologické sympozium a 10. mammologické sympozium
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Medikamentózní léčba karcinomu prsu
Číslo abstraktu: 029
Autoři: Jiřina Heroková; MUDr. Jaromír Richter; MUDr. Pavel Geryk; MUDr. Stanislav Czudek, CSc.; Š. Kováčová; R. Ševela
ÚVOD
Karcinom prsu v těhotenství je velmi vzácnou klinickou situací. Diagnóza bývá opožděná, protože ani pacientka ani lékař tuto malignitu neočekává. Tumory jsou pak objemné a mají často pozitivní axilární uzliny. Život zachraňující chemoterapie matky ale ohrožuje život vyvíjejícího se plodu. S touto diagnózou se budeme více setkávat vzhledem ke zvyšujícímu se věku gravidních žen.
MATERIÁL A METODA
Pokud dospělá žena onemocní nádorovou nemocí, ve 20–25 % se jedná o karcinom prsu. Pravděpodobnost, že se karcinom prsu projeví v době gravidity je zhruba tříprocentní (0,2–3,8 %). Karcinom prsu je verifikován u jedné ze čtyř tisíc gravidních žen, medián zjištění karcinomu je v 19,9. měsíci těhotenství. Tyto údaje se týkají gravidních žen do věku 40 let, po tomto věku se riziko ca prsu zvyšuje více než o 15 procent.
Pro stanovení diagnóy tohoto onemocnění můžeme využívat ve všech trimestrech gravidity kromě palpace tumoru a regionálních lymfatických uzlin, USG zobrazovací metody, NMR, profilové vyšetření markerů (CEA,CA 15–3). Jednoznačně používanou metodou k histologické verifikaci nádoru je core cut biopsie v lokální anestezii, lze použít i FNA – aspirační cytologie.
Kontraindikováno je vyšetření MMG (lze provést jen v případě odstínění), RTG, scintigrafie, eventuelně CT.
V období gravidity lze očekávat poměrně dynamický růst maligního onemocnění vzhledem k hormonálním změnám a následné strukturální přestavbě prsních žláz. Dle dostupných údajů je evidentní, že v 70–80 % bylo ověřeno postižení axilárních uzlin, onemocnění bylo v 95 % zachyceno ve stádiu II a III a z toho jen ve st. III ve více než 60 % případů. V 70–75 % se histologicky jedná o duktální karcinomy s nízkou diferenciací z toho imunohistochemicky vyhodnoceno v 65 % s estrogenovou negativitou v 55–60 % s progesteronovou negativitou a ve 30–45 % s HER 2 pozitivitou. Tyto parametry zařazují většinu pacientek do skupiny s vysokým rizikem.
V léčebné strategii máme dvě základní možnosti:
V indikovaných případech aplikace chemoterapie – režimu FAC, od II. trimestru. Hormonální terapie a radioterapie post partum.
V období II. a časného III. trimestru gravidity je doporučována mas- tektomie, případně konzervativní operační výkon s exenterací axily nebo dle klinického nálezu neoadjuvantní CHT většinou v režimu FAC (4–6 cyklů) s následným radikálním nebo konzervativním chirurgickým zákrokem. Zařazení radioterapie a hormonální terapie po poro- du v indikovaných případech.
Určitým rizikovým faktorem je chemorezistence na podaný cytostatický režim – selhání řady CHT s antracykliny. Jsou zatím malé zku- šenosti s podáním taxanů,Navelbinu event.Transtuzumabu. Jako nevhodné je podávání Methotrexatu.
V pozdním III. trimestru gravidity již není doporučována CHT, po 35. týdnu je kontraindikována pro možné hematologické porodní komplikace. Indikována je chirurgická intervence – mastektomie s exenterací axily nebo konzervativní výkon s exenterací axily. Po porodu dle indikačních kritérií aplikace CHT a radioterapie a hormonální léčba.
Mastectomie s exenterací axily je zastoupena zhruba v 67 % případů. Neoadjuvantní chemoterapie zhruba asi u 36 % pacientek.
Biopsie sentinelové uzliny s radionuklidem je limitována údaji o radiační dávce plodu, během těhotenství není doporučena aplikace patentní modři.
Při dodržování těchto léčebných postupů nebyly potvrzeny výraznější komplikace při porodu, medián doby porodu se udává ve 37. týdnu lunární gravidity, porodní hmotnost je nižší, medián porodní hmotnosti novorozeňat je 2,84 kg, riziko malformace plodu ve II. a III. trimestru gravidity je 1,3% dle NCCN.
Kazuistika
N. M. nar. 1975, ca prsu ve 2. trimestru hebd. XVIII., klasifikace T2 Nl Mx – 3. gravidita. Pacientka se rozhodne pro ukončení gravidity. Gynekolog indikuje sec.caesarea. Pacientka preferuje prs záchovný výkon, následuje neadjuvantní CHT v režimu AC : Doxolem 60 mg/m2, CFA 600 mg/m2. Přešetření po 4 cyklech CHT – bez nálezu diseminace, hodnoceno jako SD, po domluvě s pacientkou rozhodnuto pokračování v CHT režimu s Taxoterem.
Po 2 cyklech restaging. V úvahu při regresi lokoregionálního nálezu pokračovat v CHT v opačném případě a předpokládané chemorezistenci ablace s exenterací axily.
ZÁVĚR
V našem sdělení jsme chtěli upozornit na nutnost zcela individuelního přístupu k léčbě karcinomu prsu v graviditě. Zásadní je rozhodnutí ženy o pokračování gravidity i za cenu ohrožení jejího zdraví, nutnost přizpůsobení léčby tomuto rozhodnutí. Upozorňujeme na potřebu léčby zkušeným multidisciplinárním týmem odborníků.
Karcinom prsu v těhotenství je velmi vzácnou klinickou situací. Diagnóza bývá opožděná, protože ani pacientka ani lékař tuto malignitu neočekává. Tumory jsou pak objemné a mají často pozitivní axilární uzliny. Život zachraňující chemoterapie matky ale ohrožuje život vyvíjejícího se plodu. S touto diagnózou se budeme více setkávat vzhledem ke zvyšujícímu se věku gravidních žen.
MATERIÁL A METODA
Pokud dospělá žena onemocní nádorovou nemocí, ve 20–25 % se jedná o karcinom prsu. Pravděpodobnost, že se karcinom prsu projeví v době gravidity je zhruba tříprocentní (0,2–3,8 %). Karcinom prsu je verifikován u jedné ze čtyř tisíc gravidních žen, medián zjištění karcinomu je v 19,9. měsíci těhotenství. Tyto údaje se týkají gravidních žen do věku 40 let, po tomto věku se riziko ca prsu zvyšuje více než o 15 procent.
Pro stanovení diagnóy tohoto onemocnění můžeme využívat ve všech trimestrech gravidity kromě palpace tumoru a regionálních lymfatických uzlin, USG zobrazovací metody, NMR, profilové vyšetření markerů (CEA,CA 15–3). Jednoznačně používanou metodou k histologické verifikaci nádoru je core cut biopsie v lokální anestezii, lze použít i FNA – aspirační cytologie.
Kontraindikováno je vyšetření MMG (lze provést jen v případě odstínění), RTG, scintigrafie, eventuelně CT.
V období gravidity lze očekávat poměrně dynamický růst maligního onemocnění vzhledem k hormonálním změnám a následné strukturální přestavbě prsních žláz. Dle dostupných údajů je evidentní, že v 70–80 % bylo ověřeno postižení axilárních uzlin, onemocnění bylo v 95 % zachyceno ve stádiu II a III a z toho jen ve st. III ve více než 60 % případů. V 70–75 % se histologicky jedná o duktální karcinomy s nízkou diferenciací z toho imunohistochemicky vyhodnoceno v 65 % s estrogenovou negativitou v 55–60 % s progesteronovou negativitou a ve 30–45 % s HER 2 pozitivitou. Tyto parametry zařazují většinu pacientek do skupiny s vysokým rizikem.
V léčebné strategii máme dvě základní možnosti:
- ukončení těhotenství – v I.trimestru interrupcí, ve II. a III.
indukovaným porodem, eventuelně u rizikových pacientek sec.
Caesarea.
- ponechání gravidity a následnou terapií ve vztahu ke stádiu
nemoci a stupni gravidity
- Ad 1. Pokud se pacientka rozhodne ukončit graviditu, následná onko- logická léčba pokračuje dle běžných doporučených standardů léčby ca prsu.
- Ad 2. V I. trimestru jen chirurgicky – je doporučeno provedení mastektomie s exenterací axily. Je kontraindikována chemoterapie v období organogeneze plodu tj. 2.–8. týden po početí, zhruba v 13 % dochází k malformaci plodu. Otázkou je provedení parciálního výkonu s exenterací axily v případě nesouhlasu pacientky s ablací.
V indikovaných případech aplikace chemoterapie – režimu FAC, od II. trimestru. Hormonální terapie a radioterapie post partum.
V období II. a časného III. trimestru gravidity je doporučována mas- tektomie, případně konzervativní operační výkon s exenterací axily nebo dle klinického nálezu neoadjuvantní CHT většinou v režimu FAC (4–6 cyklů) s následným radikálním nebo konzervativním chirurgickým zákrokem. Zařazení radioterapie a hormonální terapie po poro- du v indikovaných případech.
Určitým rizikovým faktorem je chemorezistence na podaný cytostatický režim – selhání řady CHT s antracykliny. Jsou zatím malé zku- šenosti s podáním taxanů,Navelbinu event.Transtuzumabu. Jako nevhodné je podávání Methotrexatu.
V pozdním III. trimestru gravidity již není doporučována CHT, po 35. týdnu je kontraindikována pro možné hematologické porodní komplikace. Indikována je chirurgická intervence – mastektomie s exenterací axily nebo konzervativní výkon s exenterací axily. Po porodu dle indikačních kritérií aplikace CHT a radioterapie a hormonální léčba.
Mastectomie s exenterací axily je zastoupena zhruba v 67 % případů. Neoadjuvantní chemoterapie zhruba asi u 36 % pacientek.
Biopsie sentinelové uzliny s radionuklidem je limitována údaji o radiační dávce plodu, během těhotenství není doporučena aplikace patentní modři.
Při dodržování těchto léčebných postupů nebyly potvrzeny výraznější komplikace při porodu, medián doby porodu se udává ve 37. týdnu lunární gravidity, porodní hmotnost je nižší, medián porodní hmotnosti novorozeňat je 2,84 kg, riziko malformace plodu ve II. a III. trimestru gravidity je 1,3% dle NCCN.
Kazuistika
N. M. nar. 1975, ca prsu ve 2. trimestru hebd. XVIII., klasifikace T2 Nl Mx – 3. gravidita. Pacientka se rozhodne pro ukončení gravidity. Gynekolog indikuje sec.caesarea. Pacientka preferuje prs záchovný výkon, následuje neadjuvantní CHT v režimu AC : Doxolem 60 mg/m2, CFA 600 mg/m2. Přešetření po 4 cyklech CHT – bez nálezu diseminace, hodnoceno jako SD, po domluvě s pacientkou rozhodnuto pokračování v CHT režimu s Taxoterem.
Po 2 cyklech restaging. V úvahu při regresi lokoregionálního nálezu pokračovat v CHT v opačném případě a předpokládané chemorezistenci ablace s exenterací axily.
ZÁVĚR
V našem sdělení jsme chtěli upozornit na nutnost zcela individuelního přístupu k léčbě karcinomu prsu v graviditě. Zásadní je rozhodnutí ženy o pokračování gravidity i za cenu ohrožení jejího zdraví, nutnost přizpůsobení léčby tomuto rozhodnutí. Upozorňujeme na potřebu léčby zkušeným multidisciplinárním týmem odborníků.
Datum přednesení příspěvku: 1. 12. 2006
