Možnosti individualizace léčby u pacientek s časným stádiem karcinomu děložního hrdla

V posledním desetiletí je v léčbě onkologických pacientů kladen důraz nejen na výsledky onkologické léčby, ale také na snižování morbidity pacientů a zvyšování kvality jejich života. Z tohoto důvodu se mění pohled na radikalitu chirurgické léčby týkající se primárního nádoru a regionální lymfatické oblasti.

Při vybírání léčebné modality platí u karcinomu děložního hrdla, na rozdíl od jiných solidních nádorů, zásada nekombinování léčebných metod, neboť kombinace radikální chirurgické léčby a následné radiační léčby výrazně zvyšuje morbiditu.

Metastázy v regionálních lymfatických uzlinách má jen menší část pacientek indikovaných k radikální chirurgické léčbě a z tohoto pohledu představuje systematická lymfadenektomie pro větší část pacientek nadléčení a vystavení zvýšenému riziku komplikací, nežádoucích účinků a morbidity.

Snahou předních onkogynekologických center je individualizace léčby, která je pacientce doporučena na základě vyhodnocení důležitých prognostických faktorů. Cílem je onkologicky bezpečná léčba s co nejnižší morbiditou včetně možností fertilitu zachovávajících operaci.

Při individualizaci léčby musíme vycházet z celkového stavu pacientky, jejího věku, habitu, přidružených nemocí, socioekonomické statutu podmiňující compliance, dále z charakteristiky primárního nádoru, kromě histopatologických charakteristik také lokalizace nádoru, jeho velikosti, hloubky invaze do stromatu, šíření nádoru mimo cervix a z informací o stavu lymfatických uzlin, které se získávají nejobtížněji.

Individualizace léčby je umožňována zpřesněním předoperační diagnostiky primárního nádoru, kde kromě klinického vyšetření a expertní kolposkopie je provedeno expertní sonografické vyšetření pánve a břicha, s využitím doplerometrie, jehož výpovědní hodnota o primárním nádoru je vyšší než u vyšetření CT nebo MRI. Individualizace léčby je umožňována předoperačním posouzením stavu lymfatických uzlin pomocí PET/CT, jehož limitací je však zatím velikost metastatického ložiska a peroperačním posouzením stavu lymfatických uzlin zavedením konceptu lymfatického mapování s detekcí, exstirpací a ultramikrostagingovým vyšetřením SLN s využitím endoskopických operačních technik.

V současnosti je lymfatické mapování standardem léčby u melanomu a karcinomu prsu, používán je ale u karcinomu vulvy, děložního hrdla a jiných negynekologických nádorů.

Aby se dostal do léčebných standardů je zapotřebí potvrdit jeho onkologickou bezpečnost v prospektivních randomizovaných studiích. Na našem pracovišti proběhl úspěšně 4 letý vědecký projekt, jehož cílem bylo prokázat možnost a bezpečnost využití konceptu lymfatického mapování u pacientek s časným stádiem cervikálního karcinomu vyhodnocením úspěšnosti detekce a její přesnosti. Předoperační míra detekce na stanu byla 62%, peroperační pak při užití vizuální, radiační nebo kombinované metody 67, 76 resp. 84%. Scintigrafie měla nejnižší míru detekce, kombinovaná peroperační detekce nejvyšší míru detekce. FIGO stage a velikost nádoru byly důležitými faktory negativně ovlivňující míru detekce, která byla téměř o 20% nižší u objemných nádorů. Scintigrafie měla vysokou senzitivitu ale nízkou specificitu, PPVa přesnost. Peroperační techniky měly všechny vysokou senzitivitu, specificitu, prediktivní hodnoty i přesnost. Metastázy LN byly prokázány u 43 pacientů (31%) u třech pacientů byla falešná negativita SLN (6,9%). Naše studia prokázala dobrou efektivitu peroperačních metod lymfatického mapování a únosnou míru falešné negativity.

Pokud bychom aplikovali koncept lymfatického mapování s omezením radikality chirurgické léčby na soubor pacientek v naší studii ke změně léčebného plánu by došlo u 79 pacientek (74,5%). Radikální operace dle Wertheima Meigse by byla provedena u 27 pacientek (25,5%), neradikální operace by byla provedena u 52 pacientek (49,1%), primární konkomitantní chemoradioterapie nebo naopak zvýšení radikality chirurgické léčby by bylo indikováno u 27 pacientek (25,5%).

Individualizace léčby je s ohledem na jedinečnost každého člověka žádoucí.

Máme k dispozici sofistikované diagnostické metody, které jsou schopny zkvalitnit předoperační a peroperační diagnostiku nádorového onemocnění a na základě těchto informací modifikovat léčebný plán. Tuto individualizovanou léčbu je možno poskytnout pacientovi jen ve specializovaném centru v rámci klinických studií a vědeckých projektů za dodržování přísných pravidel a úplného informování pacienta.