Možnosti histologické verifikace nádorového onemocnění mozku a význam pro další léčebné postupy.

Úvod
I když nádory mozku představují přibližně 1 % z veškerých onkologických onemocnění, jejich četnost se v současné době zvyšuje. Toto platí jak pro primární, tak pro sekundární postižení mozku. S tímto faktem vystupuje do popředí nutnost včasného záchytu nemocných s nádorovým postižením CNS, urychlené dokončení diagnostického procesu, adekvátní neurochirurgická léčba, následující cílená neuroonkologická terapie a sledování. Primární nádory CNS představují nesmírně heterogenní skupinu pokud se týče jejich histopatologického původu, jak vyplývá již z jednoduchého pohledu na v současnosti používanou WHO klasifikaci nádorů CNS. I přes pokrok v zobrazovacích technikách (Krajina, Náhlovský), zvláště pak MRI (MRI spektroskopie) nelze nahradit přímou histologickou verifikaci nádoru ať při operačním zákroku k jeho exstirpaci, nebo biopsii. Cílem sdělení je ukázat současné možnosti neurochirurgie v histologické verifikaci nádorového onemocnění mozku, které byly rovněž posíleny současným rozvojem počítačové techniky zobrazovacích metod a operačních technologií, jako je například stereotaxe, neuronavigace nebo neuroendoskopie.

Soubor nemocných a metodika
Od r. 1999 pracoviště disponuje možností MRI navigované stereotaxe (plánovací software Praezis Plus, keramický kruh Leibinger a přístroj Zamorano Dujovny), dále pak od r. 2004 je možno využít neuronavigační systém BrainLab Vector Vision Sky. Z hlediska neuroonkologické operativy je možné systémy využít k provádění stereotaktických biopsií a navigovaných kraniotomií k provádění exstirpace tumorů. Rámová stereotaxe je využívána pro verifikaci patologických procesů v hloubce mozku, bezrámový systém je vhodnější pro kortikální a subkortikální léze. Neuroendoskopie je velmi výhodná u cystických nádorů, nádorů postihujících přímo komorový systém nebo na komorový systém naléhající a k provedení zákroků, řešících nádorovou blokádu mozkových cest, a v období od r. 1997 byla použita technika endoskopické operace pro nádorové postižení mozku u 65 nemocných. V období od r. 1996 bylo na neurochirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně provedeno celkem130 CT navigovaných rámových biopsií a 60 stereobiopsií s MRI navigací od r.2000. Od r. 2004, kdy bylo započato s rutinním využíváním neuronavigace, bylo provedeno celkem 10 kortikálních a subkortikálních biopsií s využitím neuronavigace, a dále pak 40 navigovaných kraniotomií pro nádorová onemocnění CNS.
Neuroendoskopické zákroky byly indikovány především pro cystické tumory, kdy je umožněna jednak histologická verifikace pod přímou kontrolou zraku (možnost volby nejvhodnějšího místa odběru, dále pak možnost adekvátní cílené hemostázy), ale i terapeutické opatření – fenestrace tumorosní cysty do komorového systému, zavedení drenáže s reservoárem s možností jeho punkce a paliace příznaků souvisejících se znovunaplněním cysty). U solidních nádorů jsou možnosti neuroendoskopie limitovány, nicméně je možno redukovat četnost komplikací vizualizací místa odběru, volbou vhodného způsobu biopsie (klíšťky, bioptická kanyla) na základě inspekce tumoru a aspirace nekrotických mas tumoru. Výskyt komplikací při neuroendoskopických zákrocích je 3%, v jediném případě byla nitrotumorosní hemoragie při tumoru rostrálního kmene následována rozvojem závažné neurologické symptomatologie se špatným výsledkem. Konečnou diagnózu se podařilo na základě neuroendoskopického odběru získat u 94 % nemocných. Výtěžnost je srovnatelná se stereotaktickou rámovou biopsií.
Neuroendoskopické operační zákroky u nemocných s generalizovaným onkologickým onemocněním, indikovaný k neuroendoskopické operaci pro hydrocefalus s klinickou symptomatologií, přinesly závažné nálezy. V komorovém systému byla prokázáno vícečetné nádorové postižení s blokádou mokových cest. Jednalo se o obraz vícečetných nitrokomorových uzlů, dále obraz až miliárního rozsevu nádorových drobných depozit ve stěnách komorového systému. U těchto nemocných je důležitá vyřešení intrakraniální hypertenze při blokádě mokových cest a paliace potíží nemocného – především cefaley, nauseuy a zvracení.
Důležitou skupinu představují nemocní s nádorovým onemocněním proběhlé onkologické léčbě, u nichž bioptická verifikace patologického procesu nepotvrdila předpokládaný nádorový původ suspektního ložiska. Nález byl uzavřen jako stav po proběhlé cévní mozkové příhodě hemoragického nebo ischemického charakteru, dále pak o zánětlivá onemocnění – absces mozkový bakteriálního nebo parazitárního původu a dále systémová postižení u imunosuprimovaných nemocných po dlouhodobé onkologické léčbě.

Diskuse
Přesnost a minimální invazivita stereotaktické rámové biopsie je vyvážena omezenou možnosti kontroly místa odběru bioptického materiálu. Detailní předoperační vyšetření, včetně angiografických sekvencí při MRI navigaci a podání kontrastní látky při CT vyšetření umožňuje zhodnocení stupně vaskularizace tumoru. V indikovaných případech je možné provést i DSA, jak doporučují autoři ze stereotaktického pracoviště nemocnice Na Homolce. Technickou kuriozitou, snažící se eliminovat nedostatky stereotaktických bioptických systémů, je práce autorů Yamasaki a Moritake, kdy součástí bioptického systému byl minidopplerovský systém, umožňující lokalizaci významných cévních kmenů ve vztahu k trajektorii endoskopu a místu odběru. Sonografický systém umožňoval detekci cévního kmene ve vzdálenosti do 7 mm od konce kanyly. Další součástí byl i miniendoskop, který umožňoval přímou inspekci místa odběru. Četnost fatálních komplikací stereotaktické biopsie – nejčastěji hemoragického původu – se pohybuje v rozmezí 1 – 2 %, nárůst neurologického deficitu je pozorován u 2 – 6 % nemocných.
Při endoskopickém řešení tumorů komorového systému bez známek hydrocefalu byl Souweidane stanovit histologickou diagnosu u všech nemocných. Ovšem v souboru byli zařazeni i nemocní s koloidními cystami. Týž autor prezentuje podobné výsledky u souboru nemocných s tumory postihujícími třetí komoru. Histologická diagnóza byla stanovena u 92 % nemocných. Operační nález při endoskopické operaci u 82 % nemocných kontraindikoval původně zvažovanou resekci tumoru z kraniotomie, protože operačně byl prokázán difúzní, neohraničený tumor, vícečetné postižení metastatickým procesem a postiradiační změny. Jiný pohled na problematiku neuroendoskopické bioptické verifikace přináší Stachura a kol. Předoperačně naplánovaný operační postup se podařilo autorům splnit u 75 % nemocných (u 3 nemocných ze 16 se podařilo dosáhnout totálního odstranění tumoru, u 5 nemocných byl možný významný debulking neuroendoskopickou technikou, ve 4 případech byla plánována a následně provedena biopsie, žádná operační intervence nebyla možná u 4 nemocných). Podobné výsledky přináší i práce Yurtsevena a kolektivu, zabývající se odběrem histologického materiálu z tumorů paraventrikulárně uložených oblastí, a poukazující i na nutnou návaznost neuroendoskopické operace a další onkologické léčby.
Velmi dobré výsledky endoskopického odběru histologie na souboru 87 nemocných s mozkovým tumorem dokumentoval Macarthur se spolupracovníky. Diagnostická výtěžnost endoskopického odběru u tumorů dosahovala 67,1 %, přičemž v souboru nebyly zařazeny patologické procesy jako koloidní nebo pineální cysty. Pouze u 2 nemocných bylo nutné řešit hemoragickou komplikaci. Ve srovnatelném souboru Luthera (2005) bylo popsáno 3,5 % hemoragických komplikací
U našich nemocných je biopsie tumoru, ať stereotaktická, nebo endoskopická, součástí předem stanoveného léčebného plánu, který zahrnuje zpracování údajů z předoperačního plánování ve výpočetní stanici kliniky a naplánování operace s možností využití virtuální reality. V této fázi se rozhoduje o rozsahu operace nebo se definitivně upřesňuje způsob operačního výkonu a zvolený přístup. V případě lézí umístěných v hlubokých strukturách mozku a menšího rozsahu volíme rámovou biopsii, neuronavigační systém preferujeme u lézí kortikálních a subkortikálních. V případě lézí intra a paraventrikulárně uložených je metodou volby navigovaná endoskopická histologie.
Kromě řešení intrakraniální hypertenze septostomií, endoskopickou třetí ventrikulostomií (fenestrace spodiny třetí komory do basálních cisteren) a plastikou mokovodu endoskopická operace s sebou přináší možnost ventrikuloskopie – endoskopické obhlídky komorového systému a stanovení strategie pro další mikrochirurgickou resekci tumoru s dokonalou znalostí anatomických vztahů k okolí. Vlastní mikrochirurgickou resekci tumoru je možno provést buďto v jedné době s endoskopickou intervencí nebo v odstupu po stabilizaci stavu nemocného.
Endoskopická neurochirurgie je součástí širokého konceptu minimálně invazivní neurochirurgie, kam je možno zahrnout i takzvanou key hole surgery (Perneczky).
Diagnostická výtěžnost endoskopické biopsie je srovnatelná s literárními výsledky, uváděnými pro stereotaktickou rámovou biopsii. K tomuto srovnání s velmi dobře vypracovanou metodikou stereotaktické biopsie je nutno připojit i fakt, že léz, vhodné pro endoskopickou operaci, představují riziko z hlediska bezpečnosti stereobiopsie (krvácení do preformované cystické dutiny nebo intraventrikulárně).

Závěr
Vypracovaná metodika stereotaktické biopsie je na našem pracovišti vhodně doplněna technikou neuroendoskopické biopsie mozkových tumorů. Metodika je komplexně vypracovaná od doby zavedení stereotaxe a nověji neuronavigace navigace. Důležitou úlohu sehrává zobrazení, vyšetření funkčních oblasti mozku a stanovení přístupové trajektorie. Možnost histologické verifikace zobrazeného patologického procesu je obohacena o kurativní potenciál řešení intrakraniální hypertenze a možnost ventrikuloskopie. Důležitá je i možnost endoskopického řešení hydrocefalu u maligního onemocnění, kdy příčinou je rozsev tumoru ve stěnách komorového systému, v rozsahu často nedetekovatelném zobrazovacími metodami.

Literatura

1. Bernstein M, Parrent AG. Complications of CT guided stereotactic biopsy of intraaxial brain lesions. J Neurosurg 1994 Aug 81(2): 165 – 8.
2. Ferreira MP, Ferreira NP, Pereira Filho Ade A, Pereira Filho Gde A, Franciscatto AC. Stereotactic computed tomography –
   guided brain biopsy: diagnostic yield based on series of 170 patients. Surg.Neurol 2006; 65 Suppl: S1:27 – 1 : 32.
3. Krajina A, Náhlovský J. Úvod do intervenční neuroradiologie. In.Černoch Z a kol. Neuroradiologie, Nucleus, Hradec Králové 2000, str. 231 – 313.
4. Luther N, Cohen A, Souweidane MM. Hemorrhagic sequelae from intracranial neuroendoscopic procedures for intraventricular tumors. Neurosurg Focus 2005. Jul 15;19(1): E 9.
5. Macarthur DC,Buxton N,Vloeberghs M, Punt J. The effectiveness of neuroendoscopic interventions in children with brain tumors. Child Nerv Syst. 2001, Oct; 17(10)
6. Perneczky A, Tschabitscher M, Resch KDM. Endoscopic anatomy for neurosurgery. New York Thieme Medical Publishers,
   1994
7. Souweidane MM, Sandberg DI, Bilsky MH, Gutin PH. Endoscopic biopsy for tumors of the third ventricle. Pediatr Neurosurg. 2000; Sep33(3) : 132 – 37.
8. Souweidane MM. Endoscopic surgery for intraventricular brain tumors in patients without hydrocephalus. Neurosurgery 57(4) Operative Neurosurgery Supplement 4 : 312 – 318, October 2005.
9. Stachura K, Libionka W, Czepko R. The use of neuroendoscopy in the treatment of intraventricular and paraventricular brain tumors. Neurol Neurochir Pol. 2005. Mar – Apr; 39(2): 101 – 107.
10. Yamasaki T, Moritake K, Takaya M, Kagawa T, Nagai H, Akiyama Y, Kawahara M. Intraoperative use of Doppler ultrasound and endoscopic monitoring in the stereotactic biopsy of malignant brain tumors. Technical note. J Neurosurg.1994. Mar; 80 (3): 570 – 4.
11. Yurtseven T, Ersahin Y, Demirtas E, Mutluer S. Neuroendoscopic biopsy for intraventricular tumors. Minim Invasive Neurosurg 2003 Oct; 46(5):293-299.