Motivace pacienta ke změně rizikových vzorců chování

Statistiky posledních desetiletí jasně ukazují že rizikové vzorce chování, jako je například kouření, nedostatek fyzické aktivity, nezdravé stravovací návyky atd. stojí v pozadí přinejmenším 50% předčasných úmrtí v populaci (Velicer, 2002). Při léčbě těchto onemocnění jsme často svědky paradoxní situace, kdy pacient pokračuje v rizikovém chování i přes skutečnost, že se tímto jeho život značně zkrátí nebo ztratí výrazně na své kvalitě. Z úhlu tohoto pohledu můžeme souhlasit s výrokem profesora Velicera (2000), který uzavírá, že hlavní výzvou veřejného zdraví je chování.
Výzkum behaviorální medicíny posledních dvou desetiletí je příznačný právě intenzivním hledáním způsobů a metod, které by pomohly co nejefektivněji modifikovat lidské chování žádoucím směrem ve smyslu health promotion.
Přístupem, který v oblasti prevence a léčby skýtá velké možnosti, je transteoretický model behaviorálních změn autorů Jamese O. Prochasky a Carla C. DiClementeho (1984). Transteoretický model (dále jen TTM) je integrativní model behaviorálních změn, který kombinuje klíčové konstrukty ostatních teorií. Model popisuje, jak lidé modifikují rizikové chování a jak naopak získávají chování žádoucí. Ústředním konstruktem modelu je vymezení jednotlivých stádií změn, v jejichž průběhu ke změnám chování dochází a procesů změn, které chápeme jako kognitivní a behaviorální změny, jež facilitují progresi k žádoucímu chování (Velicer et al, 1998).
Stádia změny představují specifické konstelace postojů, záměrů a chování, které se vztahují k postavení jedince v cyklu změny. Poskytují model časové dimenze, ve které se změna uskutečňuje. Každé stádium reprezentuje nejen časový úsek, ale také řadu úkolů, které je nutné splnit, aby mohlo dojít k posunu do dalšího stádia (Prochaska, Norcross, 1999). Podle TTM dochází ke změně lidského chování v pěti stádiích: Prekontemplace (PC), Kontemplace (C), Příprava (P), Akce (A) a Udržení (M).
Prekontemplaci lze charakterizovat jako stádium, v němž neexistuje žádný záměr změnit chování v dohledné budoucnosti. V případě kouření jde o zatvrzelé kuřáky, kteří si nepřipouštějí, že jde o značně rizikové chování. Odpor k přiznání si problému je poznávacím znamením prekontemplace (Prochaska, Norcross, 1999). Ve stádiu kontemplace si lidé uvědomují problém, ale zatím se neodhodlali k žádné konkrétnímu činu. Toto stádium je charakteristické ambivalentními postoji ke změně. Tito lidé jsou často nepřipravení pro tradičně orientované programy. Příprava je stádium, ve kterém mají jedinci v úmyslu okamžitě provést nějakou akci a vypovídají o některých malých změnách ve svém chování jako třeba, že kouří denně méně cigaret nebo že svou první ranní cigaretu odkládají o 15 minut. Toto stádium je charakterizované osobami, které vykonaly drobnou změnu ve svém chování, ale nedosáhly však ještě kritéria konkrétní akce. V případě kouření máme na mysli úplnou abstinenci. Lidé ve stádiu akce už podnikli nějakou specifickou modifikaci svého rizikového chování. Ne všechny modifikace chování lze považovat v tomto modelu za akci. Lidé musí dosáhnout přesně stanovené změny, která je dostačující pro snížení rizikovosti chování z hlediska etiopatogeneze určitých chorob. Stadium udržení je charakteristické tím, že lidé pracují na prevenci proti relapsu, přičemž už se tolik nesoustředí na změnu, jako je tomu u osob v předcházející úrovni. Pokušení navrátit se ke starým vzorcům chování je u nich stále menší. Naproti tomu roste jejich sebedůvěra (self-efficacy), že jsou schopni svůj nový životní styl udržet. Fáze udržení je charakteristická upevňováním dosažené změny chování (Prochaska, Norcross, 1999).
Je nutné si uvědomit, že z hlediska koncepce fází změny je populace osob s jakýmkoli zdraví neprospěšným chováním heterogenní skupinou a že běžné intervence jsou orientovány převážně na osoby ve stádiu přípravy, tedy osoby orientované na konkrétní akci. Většina osob se však nachází v prvních dvou stádiích, přibližně 40% ve stádiu prekontemplace, 40% ve stádiu kontemplace a jen 20% ve stádiu přípravy (Velicer et al., 1995; Laforge et al., 1999). TTM je základem pro terapii, která oslovuje osoby na celém kontinuu procesu změny.
Velmi rozšířeným mýtem, a to i na půdě odborníků, je tvrzení, že kdo chce opravdu své chování změnit, dokáže to. Toto tvrzení je samozřejmě z velké části pravdivé, nicméně v kontextu distribuce osob v jednotlivých fází připravenosti ke změně chování, se nelze s tímto postojem spokojit. Co z toho vyplývá pro běžnou praxi? Budeme se nejčastěji setkávat s pacienty, kteří o změně zatím nepřemýšlejí nebo o ní přemýšlejí, ale nejsou připraveni ke konkrétním krokům. Takový pacient není obvykle připraven uposlechnout naše odborné rady, dále pokračuje v rizikovém chování a my jej začneme vnímat jako někoho nemotivovaného a nezodpovědného. Pacient, který se skutečně pokusí o změnu může relaps pociťovat jako osobní selhání, zažívá pocity rezignace a tyto stavy jej obvykle odrazují od dalších pokusů o změnu chování. Někdy to vypadá, jakoby zdravotník a pacient mluvili každý jinou řečí. Z hlediska již řečeného musíme dojít k závěru, že motivaci nelze chápat jako problém osobnosti nebo jako povahový rys, který si člověk přináší do ordinace, ale jako výsledek interakce mezi pacientem a zdravotníkem, ať už je to lékař, sestra nebo nutriční terapeut (Miller, Rolnick,2002). Jde tedy o to, sladit krok naší intervence s pacientovou připraveností ke změně. Objeví-li se pacientova neochota či nevole spolupracovat, je to pro nás znamení, abychom změnili postup. Odpor se objeví vždy, když ztratíme kontakt s pacientem. Koncepce fází změny nám dává nápovědi o tom, na jaký způsob terapie je pacient připraven.
Velmi ilustrativní je následující tabulka autorů Millera a Rollnicka (2002), kde autoři vymezují klíčový úkol terapie v příslušném stádiu změny.

Fáze změny a úkoly terapeuta (Miller, Rolnick, 2002)

Fáze Motivační úkoly terapeuta
Prekontemplace Vyvolejte u klienta pochybnosti, posilte vnímání nebezpečí a potíží, které stávající chování přináší.
Kontemplace Nakloňte rovnováhu žádoucím směrem, připomeňte důvody pro změnu a nebezpečí, pokud změna nenastane.
Příprava Pomozte klientovi, aby se rozhodl pro nejlepší variantu akce směřující ke změně.
Akce Pomozte klientovi udělat vše potřebné.
Udržení Pomozte klientovi najít a použít metody, které zabrání relapsu.
Relaps Pomozte klientovi, aby obnovil proces uvažování, rozhodnutí, atd.

Ústřední problematikou celého procesu změny rizikového chování je ambivalence, která je charakteristická zejména pro první stádia změny. V případě závislostí je zcela typická a týká se váhání mezi propadnutím a odoláním jistému návyku (jídlo, pití, kouření, gambling apod.) (Rollnick et al.,2002).
Cílem celého motivačního rozhovoru je rozpoznat kde se z hlediska připravenosti ke změně pacient nachází a následně pak aktivovat procesy, které facilitují progres skrze stádia změny směrem k žádoucímu chování. Tyto procesy změny chápeme jako skryté či zjevné aktivity, do nichž lidé vstupují, aby změnili emoce, myšlení, chování, nebo vztahy, týkající se určitých problémů nebo způsobů života (Prochaska & Norcross, 1999). Během výzkumu v této oblasti (Prochaska & Norcross, 1999; Velicer et al., 1998) bylo vyděleno 10 procesů změny. Prvních pět je klasifikováno jako zkušenostní procesy a jsou užívány pro časný přechod v prvních fázích. Zbylých pět procesů je označeno jako behaviorální procesy a jsou primárně užívány pro pozdější stádia změny.
Následující tabulka ilustruje vztah procesů změny a fází změny. V českém jazyce je o jednotlivých procesech změny velmi podrobně pojednáno v ( Prochaska & Norcross, 1999; Miller, Rolnick, 2002).

Tabulka č. 2 Stádia změny, v nichž jsou procesy změny nejvíce zdůrazněny ( Prochaska & Norcross, 1999 )


V prvních třech fázích změny se orientujeme zejména na zvyšování si uvědomění si rizikovosti klientova chování a na práci s ambivalentním postojem. Naším cílem zde není pacienta přesvědčovat, což by mohlo vést k obraně stávajícího chování, ale spíše reflektivně naslouchat, tedy poskytnou klientovy zpětnou vazbu, jak vnímáme to co říká (podrobně v Miller, Rolnick, 2002). V této fázi práce je prostor pro práci s pacientovými obavami, strachem, klamnými představami atd.
Chování je možné spíše změnit, pokud jsou ovlivněny hodnotové nebo účinkové stránky přitažlivosti určitého chování (Miller, Rolnick, 2002).
S rostoucím klientovým uvědoměním roste přirozeně i jeho touha po změně. V této fázi už je klient rozhodnut, že své chování změní a začíná hledat způsoby, jak daného cílového chování dosáhnout. Nepodsouváme však pacientovi co má dělat, ale spíše jej podporujeme v tvorbě vlastního přístupu ke změně svého chování. Vycházíme z předpokladu, že nejlepším odborníkem na rizikové chování je právě pacient, neboť jej chápe v celém kontextu svého života.


Literatura:

1. 
   
2. Miller, W.R., Rollnick, S. (2002). Motivační rozhovory: příprava lidí ke změně závislého chování. Tišnov: SCAN
   
3. Prochaska, J. O., Norcross, J. C. (1999). Psychoterapeutické systémy: průřez teoriemi. Praha: Grada Publishing.
   
4. Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1984). The transtheoretical approach: Crossing the traditional boundaries or therapy. Homewood, IL: Dow Jones-Irwin. / cit podle Prochaska, J. O., Norcross, J. C. (1999). Psychoterapeutické systémy: průřez teoriemi. Praha: Grada Publishing /.
   
5. Rollnick S., Mason P., Hitler Ch. (2002). Health Behavioral Change: a guide for practitioners. London: Churchill Livingstone
   
6. Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Fava, J. L., Rossi, J. S., Redding, C. A., Laforge, R. G., et al. (2000). Using the transtheoretical model for population – based approaches to health promotion and disease prevention. Homeostasis in health and disease, 40, 174 – 195.
   
7. Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Fava, J. L., Abrams, D. B., Emmons, K. M.,  Pierce, J. (1995). Distribution of smokers by stages in three representative samples. Preventive Medicine, 24, 401-411.
   
8. Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., Redding, A. C. (1998). Smoking cessation and stress management: applications of the transtheoretical model of behavior change. Homeostasis, 38, 217-233.