Morfologická analýza polypů snesených za dvouleté období na endoskopii v MOÚ.

Přibližně 80% sporadických karcinomů vzniká na podkladě adenomových polypů, které jsou významnou prekancerózou. Za rizikové faktory pro vznik karcinomu se pokládá polyp větší než 1cm, vícečetný výskyt, vilózní struktura a těžký stupeň cytologických a strukturálních nepravidelností. Maligní transformace adenomového polypu je pomalý proces, který probíhá během několika let (přibližně 8-10 let). Byl také pozorován vznik karcinomu bez předcházejícího adenomu tedy de novo. Ačkoliv tyto nádory jsou většinou menší než 1 cm, vykazují již invazi do submukózy. Histologicky je patrný přechod mezi tkání zhoubnou a normální, aniž by byla přítomna ademomová struktura (Stolte 1995).

Kolonoskopie a endoskopické odstranění adenomů tlustého střeva je jediná prokazatelně účinná metoda sekundární prevence tlustého střeva. Zásadou je, že se nesnažíme polypy pouze bioptovat, ale polyp má být kompletně celý odstraněn. Při vlastním výkonu je třeba nasadit kličku tak, aby stopka byla pevně uchycena a elektrickým řezným resp. smíšeným proudem byl polyp odstraněn. U vícečetných polypů je možno povést několik polypektomií a následně polypy v lumen ‘posbírat’ košíčkem nebo siťkou. Vždy usilujeme o získání veškeré odstraněné tkáně k histologickému zpracování, u vícečetných polypů oddělujeme materiál podle úseků střeva, kde byly odstraněny. Objemné polypy odstraňujeme po částech tzv.piece-meal technikou. Vždy je dobré nespěchat a nesnažit se o příliš rychlé zatažení kličky nebo použití vysoké intenzity proudu. Vyplatí se objemné polypy nebo široce nasedlé odstraňovat až s odstupem po přípravě (vyšetření krevního obrazu a hemokoagulace, zajištění lůžka k následné hospitalizaci).

Jestliže je polyp přisedlý ke sliznici, je potřeba určité opatrnosti, protože je riziko poškození hlubších vrstev stěny střeva a možnost perforace. Je vhodné nejprve infiltrovat injektorem submukózu a teprve poté naložit polypektomickou kličku a polyp snést. Při provádění polypektomie vždy sledujeme, zda se hrot polypektomické kličky neopírá o okolní sliznici, protože by mohlo dojít k poškození stěny. Spodinu můžeme ošetřit argonovou plazmakoagulací, která je vhodná k termické koagulaci tkáňového povrchu, k zástavě slizničního krvácení a destrukci definované patologické tkáně. Jde o bezkontaktní monopolární koagulační metodu, při které dosáhneme maximální hloubky koagulace tkáně 1-3 mm. Výhodou je nižší riziko perforace střevní stěny, častější komplikací je submukózní emfyzém.

Všichni pacienti po polypektomii jsou dispenzarizováni podle velikosti a histologické skladby polypu. Histologie je nesmírně důležitá při rozlišení mezi hyperplastickými a adenomatózními polypy. Hyperplastické polypy, které mohou být i vícečetné a jejichž velikost je obvykle menší než 5mm, nemají maligní potenciál. Adenomatózní polypy mohou být různé velikosti a mohou dosahovat i několikacentrimetrových rozměrů. Maligní změny jsou obvykle nacházeny v polypech, jejichž velikost je 2 cm a více. Jestliže je karcinom potvrzen v hlavičce stopkatého polypu, polypektomie má kurativní charakter. K hodnocení se používají Morsonova kritéria (diferencovaný nádor, dostatečná zóna zdravé tkáně od místa řezu minimálně 3 mm, nepřítomnost invaze do krevních a lymfatických cév, zhodnocení rizika chirurgického výkonu.

Krvácení po endoskopické polypektomii se vyskytuje asi u 2% pacientů, masivní krvácení s nutností podávání krevních derivátů asi u 0,4-0,9% nemocných. Nejčastější příčinou je rychlé zatažení kličky nebo vysoká proudová intenzita nebo nepoznaná koagulopathie. Krvácení do 24 hodin je časné, do 12 dnů pozdní. Lokálně stavíme krvácení různými způsoby, opichem roztokem adrenalinu, elektrokoagulací nebo je možné použít klip. Vhodné je preventivně na silnou stopku polypu naložit ‘endo-loop’ nylonovou kličku. K zástavě povrchového krvácení využijeme i argonovou plazmakoagulaci.

Perforace se vyskytuje asi u 0,3% výkonů. Největší riziko představují velké přisedlé polypy. Syndrom koagulovaného střeva je charakterizován bolestí břicha, lokalizovaným peritoneálním drážděním a teplotou. Obtíže se dostavují za několik hodin po výkonu. Zpočátku nejsou pneumoperitonea nebo difuzní peritonitidy. Obvykle jsou pacienti léčeni konzervativně podáváním antibiotik a totální parenterální výživou. Vážnou komplikací je volná perforace střeva, kterou lze řešit jen bezprostřední chirurgickou revizí. Úmrtnost pro perforaci střeva je asi 6%.

V našem souboru 215 osob jsme diagnostikovali a odstranili 323 polypů. Ze souboru byli vyřazeni pacienti s familiární polypózou. Rozložení polypů bylo následující: v konečníku 40, v esovité kličce 144, v sestupném tračníku 35, v příčném tračníku 33, ve vzestupném tračníku 38, v céku 33. Velikost polypů do 5 mm mělo 171 polypů, 6-10mm 56 polypů, 11-20mm 55 polypů, více než 20mm mělo 41 polypů. V našem souboru byla zjištěna lehká dysplazie u 224 polypů, těžká dysplazie byla popsaná u 71 polypů, u ostatních nebylo blíže specifikováno. Stopkatých polypů bylo 74, přisedlých 206, plochých 43. Drobné polypy do 3-5 mm jsou endoskopující zvyklí řešit odstraněním kleštěmi. Je zajímavé, že 16 (9,4%) těchto drobných polypů do 5mm mělo popsanou těžkou dysplazii, proto se domníváme, že pouhé odstranění kleštěmi je nedostatečné a je potřeba lokalitu ošetřit argonovou plazmakoagulací nebo použít techniku mukosektomie.