Monitoring profesní expozice cytotoxickým léčivům na pracovištích zajišťujících přípravu a aplikaci chemoterapie.

Mnohá cytotoxická léčiva (CL) vykazují řadu vážných vedlejších účinků jako je karcinogenita, reprodukční toxicita a vysoká orgánově specifická toxicita (např. pro játra, ledviny, močový měchýř, srdce) [1]. Díky tomuto působení byla CL zařazena do kategorie nebezpečných léčiv, se kterými je nutno zacházet obdobně jako s ostatními nebezpečnými chemickými látkami.

Cílem této studie bylo pomocí metod analytické chemie zjistit míru kontaminace pracovního prostředí a expozice zdravotnických pracovníků zajišťujících přípravu a aplikaci CL v Masarykově onkologickém ústavu v Brně (MOÚ). Kontaminace pracoviště byla hodnocena na základě sledování vybraných CL na povrchu různého vybavení pracoviště a v pracovním ovzduší. Expozice plynoucí z této kontaminace pak byla ověřována měřením přítomnosti CL na pokožce rukou a v moči exponovaných pracovníků.

Materiál a metody

Kontaminace studovaných pracovišť a profesní expozice CL byla sledována stanovováním dvou vybraných markerů (cyklofosfamidu a platinových cytostatik) v odebraných vzorcích. Kvantifikace cyklofosfamidu byla prováděna pomocí vysoko účinné kapalinové chromatografie (Agilent HP 1200) spojené s hmotnostním spektrometrem (Agilent 6410 Triple Quad). Obsah platinových léčiv byl sledován nespecifickým stanovováním celkového množství platiny pomocí hmotnostní spektrometrie s indukčně vázaným plazmatem (Agilent ICP-MS 7500ce).

Povrchová kontaminace pracoviště byla sledována pomocí stěrů povrchu vybraného vybavení (podlahy místnosti, pracovní stůl, telefonní sluchátko apod.) pomocí kompresního obkladu z netkané textilie navlhčeným acetátovým pufrem (pH = 4). Použité stěrky byly extrahovány stejným rozpouštědlem v ultrazvukové lázni po dobu 30 minut.

Vzorky vzduchu byly odebírány technikou aktivního čerpání vzduchu přes teflonový filtr s porozitou 1 um (SKC Ltd., Eighty Four, PA, USA) rychlostí 2 l/min a přes pevný sorbent Strata X (Phenomenex, Torrance, CA, USA) rychlostí 0,25 l/min. Pro zvýšení kapacity vzorkování na kolonky Strata X, bylo vzorkování prováděno pomocí vakuového manifoldu umožňujícího připojení 5 kolonek najednou. Odebrané vzorky byly extrahovány směsí methanolu a acetonitrilu v poměru 1:1 v ultrazvukové lázni po dobu 30 minut. Získané extrakty byly evaporovány do sucha v rotační vakuové odparce SpeedVac. Po odpaření organického rozpouštědla byl vzorek rekonstituován v acetátovém pufru (pH = 4).

Dermální expozice byla hodnocena na základě přítomnosti vybraných CL v oplachu rukou sledovaných pracovníků. K oplachu byly využívány PE sáčky naplněné 50 ml destilované vody. Oplach se prováděl pomocí běžných umývacích pohybů vykonávaných po dobu 0,5 min. Před analýzou byl každý vzorek přefiltrován přes celulózový filtr.

Celková expozice studovaným léčivům byla sledována na základě jejich kvantifikace ve 24-hodinovém směsném vzorku moče odebraným ve čtvrtém dni pracovního týdne. Stanovení cyklofosfamidu spočívalo v extrakci 3 ml moči na pevnou fázi (30 mg Strata X sorbentu). Eluce analytu byla prováděna 1 ml směsi methanolu a acetonitrilu v poměru 1:1. Stanovení celkové platiny v moči bylo prováděno u vzorků připravených termickou mineralizací 2 ml moči za působení koncentrované kyseliny dusičné (1 ml), 30 % peroxidu vodíku (1 ml) a koncentrované kyseliny chlorovodíkové (1 ml). Po odpaření směsi byl vzorek rekonstituován v 5 ml 1% HCl.

Výsledky a diskuze

Provedená měření prokázala častou povrchovou kontaminaci všech studovaných pracovišť (skladu a přípravny CL v ústavní lékárně a chemoterapeutické ambulance). Nejvyšší kontaminace byla zjištěna v okolí míst, kde dochází k aplikaci cytostatik (podlaha pod infuzním stojanem, infuzní pumpa, aplikační křeslo). Mediánová kontaminace zjištěná v těchto místech činila 0,74 ng jednotlivých léčiv na cm² (maximální hodnota pak činila 225 ng/cm²). Mediánové hodnoty kontaminace pracovních stolů pro cyklofosfamid a platinu činily < 3 a < 1 ng/cm² ve skladu CL, 59 a 8 ng/cm² v přípravně CL a 52 a 35 ng/cm² v chemoterapeutické ambulanci (počet vzorků odebraných na každém pracovišti byl shodný, N = 12).

Kontaminaci vzduchu parami cyklofosfamidu se v porovnání s povrchovou kontaminací podařilo zjistit pouze v chemoterapeutické ambulanci a to ve velmi nízkých koncentracích (max. 4,7 ng/m³, N = 5). Koncentrace aerosolů a par cytotoxických léčiv ve skladu a přípravně cytostatik byla vždy nižší než limit detekce metody (0,05 ng/m³). S nejvyšší pravděpodobností se na udržování podlimitních koncentrací zasloužil ventilační systém, na který byly prostory lékárny připojeny a který permanentně tyto prostory větral.

V případě oplachů rukou (N = 37) byla detekovatelná množství cyklofosfamidu zjištěna u 11 osob v rozmezí 11-361 ng/obě ruce. Více citlivá metoda pro stanovení platiny umožnila tento prvek detekovat u 26 osob v rozmezí 0,5-39,7 ng/obě ruce. Oba analyty byly nejčastěji a v nejvyšších koncentracích nalezeny opět u zdravotníků zajišťujících aplikaci CL. Nižší kontaminace zjištěná u pracovníků ve skladu a přípravně CL je ve shodě se zjištěnou nižší povrchovou kontaminací prostředí a s důsledným používání ochranných rukavic v případě přípravny CL.

Z celkového počtu 30 osob, které poskytly vzorek moče, byla exkrece cyklofosfamidu zjištěna pouze u 2 ze 7 zdravotních sester z chemoterapeutické ambulance (39 a 107 ng/24 hod.). Zvýšená exkrece platiny (>10ng/24 hod.) byla zjištěna u 3 ze 7 pracovníků chem. ambulance (21, 32 a 43 ng/24 hod.), 3 z 8 sester lůžkového oddělení (13, 31 a 208 ng/24 hod.) a 3 ze 14 pracovníků ústavní lékárny (13, 17 a 132 ng/24 hod).

I přes prokázanou expozici a biologický příjem CL pracovníky MOÚ je karcinogenní riziko plynoucí z této chemické zátěže s největší pravděpodobností v přijatelných mezích. Karcinogenní riziko související s celoživotní expozicí cyklofosfamidu nepřesahuje hodnotu 4.10-5 (4 případy onkologického onemocnění na milion exponovaných osob). V oficiální literatuře je přitom za hranici akceptovatelného rizika považován interval 1-100 případů zhoubného novotvaru v milionové populaci [2].

Komplexní hodnocení rizik zahrnující všechny mechanismy účinku CL však limituje dostupnost toxikologických dat kvantifikujících vztah dávka-účinek u všech typů toxicit. Z tohoto důvodu v současné době nelze hodnotit rizika související například s imunosupresivním působením a reprodukční toxicitou (ovlivněním fertility). V důsledku tohoto omezení je v současné době nejčastěji doporučován princip předběžné opatrnosti, na základě kterého by měla být expozice snižována na co nejnižší možnou úroveň [3].

Závěr

Provedená studie prokázala četnou kontaminaci povrchu rozličného vybavení pracovišť využívaných pro manipulaci s CL. V důsledku kontaktu zdravotnických pracovníků s tímto vybavením pak často dochází k dermálnímu příjmu CL. Příjem CL inhalační cestou se v porovnání s tím zdá být méně významný. Zjištěné výsledky ukázaly, že v současnosti využívaná technologická a systémová opatření týkající se manipulace s CL jsou z hlediska předcházení úniku CL do pracovního prostředí nedostatečná. Největší expozice byla pozorována u pracovníků zajišťujících aplikaci CL, během které se především v průběhu rozpojování infuzních setů na závěr aplikace uvolňují stopová množství CL do volného prostředí.

Poděkování

Výzkum je podporován projektem CYTO 2B06171 s podporou Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR.

Literatura

1. Sessink, P. J. M., Bos, R. P. (1999). Drugs hazardous to healthcare workers - Evaluation of methods for monitoring occupational exposure to cytostatic drugs. Drug Safety 20(4): 347-359.
2. Čupr, P., Koptíková, J., Šantroch, J., Bartoš, T., Bednářová, Z., Mužík, J., Holoubek, I., Dušek, L. (2007). Metodické možnosti hodnocení zdravotních rizik na populační úrovni s využitím dostupných environmentálních a epidemiologických dat. Klinická onkologie 20(4): 190-196.
3. Connor, T. H., McDiarmid, M. A. (2006). Preventing occupational exposures to antineoplastic drugs in health care settings. Ca-a Cancer Journal for Clinicians 56(6): 354-365