MONITORACE DENZITOMETRICKÝCH A METABOLICKÝCH ZMĚN SKELETU U NEMOCNÝCH LÉČENÝCH PRO KARCINOM PROSTATY – PRVNÍ ZKUŠENOSTI A KLINICKÉ VYUŽITÍ

ÚVOD A CÍL

Karcinom prostaty (PC) je nejčastějším maligním nádorem mužů. Přes pokroky v diagnostice je stále značná část nemocných diagnostikována v pokročilém stádiu nebo PC progreduje po předchozí léčbě lokalizovaného onemocnění. Nejčastějším místem metastáz je skelet. Skeletální komplikace (SRE- skeletal related events) navozené metastázami či protinádorovou léčbou u pacientů s PC jsou časté a zhoršují kvalitu života a statisticky významně zkracují dobu přežívání nemocných. Při významném patologickém nálezu ohrožujícím skelet (metastázy, osteoporóza a »bone hunger syndrom« – syndrom kostního hladu) s rizikem vzniku SRE je indikována komplexní léčba ve spolupráci urologa, onkologa a osteologa. Recentně vznikají doporučení využívající denzitometrii a osteomarkery k posouzení stupně skeletálního postižení s cílem snížit riziko těchto komplikací. Cílem práce je ověřit možnost zavedení těchto opatření do rutinní urologické péče o nemocné s PC a posoudit míru patologických nálezů.

MATERIÁL A METODIKA

V období od srpna 2004 do srpna 2005 bylo vyšetřeno celkem 66 nemocných ve věku 54–90 let (průměrný věk 74 let) s histologicky potvrzeným karcinomem prostaty. Celkem 22 nemocných bylo léčeno kontinuální androgenní deprivací (maximální androgenní blokáda u 14 nemocných a monoterapie antiandrogeny u 8 nemocných) s průměrnou dobou trvání léčby 29,5 měsíce (6–135 měsíců). Celkem 44 nemocných bylo dříve léčeno pro lokalizovaný PC. 15 nemocných bylo léčeno aktinoterapií (EBRT) a 22 nemocných bylo léčeno chirurgicky (RAPE). Jednalo se o nemocné s PC, u kterých byla na základě anamnézy, klinického či laboratorních nálezu vysloveno podezření na možnost skeletálního postižení. U těchto nemocných bylo provedeno podrobnější vyšetřeni se zaměřením na rozsah skeletálního postižení. Kromě standardně prováděné scintigrafie skeletu a stanovení PSA bylo dále doplněno denzitometrické vyšetření skeletu (DEXA – dual energy X-ray absorptiometry) a vyšetření kostního metabolismu osteomarkery. Byla měřena hodnota denzity kostního minerálu (BMD- Bone Mineral Density) a ke stanovení osteoporózy byla užita kritéria WHO, využívající směrodatné odchylky s poklesem hodnoty T skóre o více než – 2,5. Stanovení relativního rizika zlomenin bylo za významné posouzeno v případě věkově vztažené směrodatné odchylky s poklesem hodnoty Z skóre na 2,7. Byly sledovány laboratorní parametry umožňující posoudit stav kostní formace a resorpce: sérová kostní alkalická fosfatáza (S-kostní ALP, referenční interval 0,21–1,23 ukatl/l), osteokalcin (BGP – bone gla protein, referenční interval 11–43 μg/l), propeptid kolagenu I monomer PINP (PINP, referenční interval 16–74 mg/l), sérový metabolit kolagenu beta-CrossLaps (beta-CTkrát, referenční interval 0,01–0,70 μg/l), kalcium v séru (S-Ca, referenční interval 2,06–2,55 mmol/l), anorganický fosfor v séru (S-P, referenční interval 0,65–1,6 mmol/l), sérový albumin (S-Alb, referenční interval 35–48 g/l), sérový kreatinin (S-Kr, referenční interval 62–106 umol/l), testosteron (T, referenční interval 5,8–25,9 nmol/l) a parathormon (PTH, referenční interval 15–65 ng/l). Zároveň bylo provedeno vyšetření vzorku z 24hodinového sběru moči na odpady kalcia calcium (U-Ca, referenční interval 2,5–5mmol/24 hod), fosforu (U-P, referenční interval 3,2–129 mmol/24 hod) a kreatininu (U-Kr, referenční interval 8,8–15 mmol/24 hod). V případě zjištění významného patologického nálezu na skeletu, který by nemocného mohl ohrozit rozvojem SRE byla zahájena komplexní léčba ve spolupráci s onkologem a osteologem. Kromě běžných perorálních medikamentózních režimů (vitamin D a kalcium) zaměřených na zlepšení stavu skeletu, byla prováděna příslušná protinádorová léčba (androgenní deprivace) a byla využita také intravenózní aplikace zoledronátu.

VÝSLEDKY

Osteoporóza byla zjištěna u 28 nemocných a u dalších 12 nemocných byla zjištěna osteopenie. Výskyt osteoporózy představoval 42,4 %. Průměrná hodnota T skóre min. pro všechny nemocné byla – 2,49. Mezi nejčastější laboratorní patologické nálezy patřila hyperaparatyreóza a hypokalciurie. Hyperaparatyreóza byla zjištěna u 20 nemocných (30 %) a hypokalciurie byla nalezena u 35 (53 %) nemocných. U celkem 15 nemocných s metastatickým postižením skeletu, osteoporózou a signifikantním rizikem SRE byla zahájena léčba zoledronátem 4 mg i.v. ve čtyřtýdenních intervalech, spolu s aplikací kalcia a colecalciferolu (500 mg kalcia a 400 IU colecalciferolu/den). Dalších 25 nemocných s rizikem SREs na podkladě kostní demineralizace bylo léčeno kalciem a colecalciferolem. Během sledovaného období nebyl zaznamenán žádny klinicky relevantní nežádoucí účinek léčby. Compliance, tolerance a efekt tohoto komplexního léčebného postupu byl pozitivně vnímán všemi nemocnými. Pouze u dvou nemocných musela být kromě analgetik ještě provedena aplikace radioizotopu Samaria k potlačení skeletálních bolestí.

ZÁVĚR

Dle našich prvních zkušeností se jeví vyšetření skeletu u nemocných léčených pro PC pomocí denzitometrie DEXA a laboratorním vyšetřením kostního metabolismu (zejména PTH a U-Ca) užitečné a přínosné pro identifikaci nemocných ohrožených osteoporózou a syndromem kostního hladu. Tito nemocní mají signifikantní riziko SRE a nejvíce profitují z časně zahájené léčby. Komplexní přístup k prevenci a léčbě SRE u nemocných s PC je nemocnými dobře tolerován a je realizovatelný i v ambulantní mezioborové praxi.