Modifikovaná chemoradiace u gastroezofageálních nádorů - jednoduchý a účinný standard

Úvod:

Adenokarcinom žaludku a břišní části jícnu je frekventní nádorové onemocnění. Biologické vlastností nádorů žaludku i jícnu jsou podobné, a proto jsou obě onemocnění zařazována do jedné skupiny „gastroezofageálních" nádorů. Standardní terapie není jednoznačně určena. Základem je chirurgický výkon. Teprve před 10 lety byl prokázán benefit pooperační chemoradioterapie unikátní studií (McDonald et al., 2011). Pooperační chemoradiace se rychle stala standardem a současně cílem četných úvah a kritik. Další klinický výzkum prokázal benefit adjuvantní chemoterapie nebo kombinované neoadjuvantní chemoterapie s pooperačním ozařováním a pooperační chemoterapií (studie „MAGIC"). Cílem nynější analýzy je zhodnotit léčbu, která byla standardem v uplynulém desetiletí.

Metodika:

V Ústavu radiační onkologie FNB jsme aplikovali v letech 2002-2011 pooperační chemoradioterapii modifikovaným schématem vycházejícím ze studie a přístupu podle McDonalda. Iniciálně byla použita ozařovací technika 2 modifikovaných protilehlých polí později 3D konformní a IMRT do celkové dávky 50 Gy. Ozařovaný objem zahrnoval lůžko žaludku nebo residuum žaludku a spádové lymfatické oblasti, tzn. anatomicky porta hepatis, a. coeliaca, duodenum, hlava a tělo pankreatu. U nádorů proximální části žaludku i hilus sleziny a nadbrániční úsek jícnu. Ozařovací techniky byly vždy připraveny se záměrem minimalizace dávek na ledviny a játra, resp. dodržení standardních „dose constraintů". Konkomitantní chemoterapie byla aplikována vždy formou kontinuální infuze 5-fluorouracilu (250 mg/m²) nebo orálního podání capecitabinu (825 mg/m² 2x denně) po celou dobu ozařování.

Výsledky/nálezy:

Evidujeme 66 nemocných s hodnotitelným efektem a toxicitou. U 44 % nemocných byla provedena totální gastrektomie u ostatní parciální výkony. R0D2 resekce u 12 %, R0D1 resekce u 71 %. Medián přežívání dosahu­je 58 měs., medián doby do relapsu je 67 měs. V souvislosti se základním onemocněním evidujeme 19 úmrtí. Medián doby sledování („follow up") je 36 měsíců. Časná toxicita je jen ojediněle st. 3 (3/66), nedosahuje st. 4. Evidovaná pozdní toxicita se vztahuje pouze na duté orgány a je charakteru stenóz (stenóza v anastomóze 4/66) nebo chronických zánětů (chronická gastritis 2/66, chronická ezofagitis 1/66). Není patrná významná alterace renálních ani jaterních funkcí resp. nejsou patrné pozdní nežádoucí efekty v parenchymových orgánech.

Diskuze:

Modifikovaný režim chemoradiace v uplynulém desetiletí přinesl možnost efektivní pooperační terapie s do­brou tolerancí. Zdánlivě nadprůměrné hodnoty přežívání a doby do relapsu v referovaném souboru jsou dány relativně malým počtem nemocných a širokým rozptylem hodnot. Jednou z příčin širokého rozptylu hodnot je kratší medián sledování, tzn. postupná ztráta poloviny nemocných z evidence v průběhu 3 let po ozařování.

Modifikovaný režim prokazuje dobrou proveditelnost, adherence k léčebnému protokolu přesahuje 90 %. Referovaný soubor také prokazuje, že dodržení dávkových limitů na orgány v riziku účinně předchází pozdnímu toxickému postižení.

V současné době, kdy se standardem stává neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie se sekvenční radioterapií, se jednoduchý režim pooperační chemoradiace považuje za překonaný. Dostupná data z klinických studií poskytují evidenci o výhodě různých modalit ve srovnání s chirurgickou terapií samostatnou. Výhodu přináší neoadjuvantní chemoterapie, D2 lymfadenektomie, pooperační chemoradioterapie i pooperační chemoterapie. Evidence o lepší účinnosti některé z kombinací chybí, srovnání formou randomizované studie ještě neproběhlo a pravděpodobně neproběhne. Jednoduchý režim chemoradiace, jak jsme jej aplikovali v uplynulých 10 letech, přinesl výhodu dobré tolerance a průměrné technické náročnosti. Vycházeje z průkopnické studie McDonalda se dal považovat za účinný standard. Podle stávajícího protokolu přecházíme na režim neoadjuvantní chemo­terapie s pooperačním ozářením. Může přinést výhodu, kterou jsme nemohli evidovat u referovaného souboru a totiž dosažení vyššího počtu radikálních resekcí. Z tohoto náhledu jsou referované příznivé výsledky částečně i úspěchem vhodného výběru.