Moderní trendy radioterapie NSCLC

K radioterapii je indikováno 75 % pacientů s bronchogenními karcinomy (v ČR je zářeno zhruba 45 % pacientů).

Moderní radioterapie je charakterizována přesnější možností zaměření cílového objemu, trojdimensionálním (3D) či inverzním plánováním, aplikací vyšší dávky do cílového objemu, používáním nejen konvenčních, ale i akcelerovaných hyperfrakcionačních ozařovacích režimů. Standardně se používá 3D konformní technika (3D CRT), experimentálně pak radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), 4D IGRT (image guided radiotherapy) s korekcí každé frakce RT podle polohy pacienta či RT malých plicních objemů metodou „breath gating“, kdy je cílový objem zářen v závislosti na dechových fázích a je proto možno do ložiska podat vysokou celkovou dávku. Podmínkou při současné 3D CRT i ostatních metod RT s aplikací vysoké dávky je nutno znát radiační zátěž plicní tkáně jako takové a okolních orgánů ( mícha, myokard), proto se při plánování vypracovávají dávkově objemové histogramy (DVH- dose volume histograms). Tumoricidní dávka TD50, která zničí 50 % nádorových buněk, u NSCLC činí 80 Gy. Je to dávka, kterou lze aplikovat pouze do malého objemu a není standardem současné RT plicních nádorů. Vzhledem k úsilí o eskalaci dávky do cílového objemu bylo upuštěno od elektivního ozáření celého mediastina (subklinická choroba je ovlivněna chemoterapií), proto je nutno znát přesný rozsah nádorového postižení. Součástí diagnostiky u pacienta s radikálním léčebným záměrem by mělo být vyšetření PET/CT. Některé současné plánovací systémy v RT umožňují fúzi diagnostického PET/CT s plánovacím CT vyšetřením k přesnějšímu zakreslení cílového objemu.

Léčba zářením je základní součástí radikální terapie lokálně pokročilých a inoperabilních NSLC. Metaanalýzou randomizovaných studií bylo zjištěno, že samostatná radioterapie má menší celkové přežití než kombinace chemoradioterapie. Lepší celkové přežití bylo zjištěno pouze u studie CHART (continuus hyperfractionated accelerated radiotherapy), v níž byli pacienti zářeni 3x denně včetně sobot a nedělí do celkové dávky 54 Gy proti kontrolnímu rameni, kde pacienti byli ozářeni dávkou 60 Gy/2 Gy/den. Studie byla kritizována pro nízkou celkovou dávku v kontrolním rameni a pro zařazení asi 1/3 pacientů se stadii I a II. Podobná studie CHARTWEL také s 3 frakcemi záření denně, ale s pauzou během víkendu, s celkovou dávkou 60 Gy proti standardnímu rameni s dávkou 66 Gy konveční frakcionací zlepšení celkového přežití neprokázala.

Kombinovaná léčba pokročilých stadií chemoterapií a zářením, jak v sekvenčním, tak v konkomitantním podání pak přináší lepší výsledky než RT samostatná. Konkomitantní chemoradioterapie proti sekvenční statisticky signifikantně zlepšuje přežití (OS), ale je provázena vyšší akutní i pozdní toxicitou.

Použití záření v rámci předoperační nebo pooperační terapie má v současné době jen omezený význam. Předoperační RT sice zvyšuje resekabilitu NSCLC, ale zároveň i pooperační komplikace, a nebyl prokázán její vliv na prodloužené přežití (výjimkou je vyšší OS u pacientů s Pancoastovým nádorem, resekovaným po předoperační chemoradioterapii). Pooperační radioterapie sice zlepšuje lokální kontrolu, nepřispívá však k prodloužení OS. Většina pacientů je více ohrožena vzdálenými metastázemi, než lokální recidivou.

Přes zlepšené diagnostické metody, moderní ozařovací techniky s možností eskalací dávky do oblasti nádoru , kombinované léčbě s chemoterapií, patří léčebné výsledky u NSLC k nejhorším v onkologii. Je to dáno nejen povahou základního onemocnění, ale i častými závažnými komorbiditami a celkovým stavem pacienta, který limituje podání náročné radikální kombinované terapie.