Mnohočetné gliomy mozku.

Gliomy patří mezi nejčastěji se vyskytující nádory dospělých. Jejich největší podskupinu tvoří glioblastomy a anaplastické astrocytomy, které představují více jak 50% všech gliomů, následované astrocytomy a dalšími gliálními nádory.

Mnohočetné gliomy mozku nejsou zcela vzácnou záležitostí. Incidence se pohybuje dle literárních údajů v rozmezí od 0,5% do 20% všech gliomů, v průměru od 2,5% do 5% v době stanovení diagnózy. Nejčastěji se zde setkáváme s vícečetným multiformním glioblastomem.

Z hlediska lokalizačního rozlišujeme tzv. multifokální a multicentrický výskyt multiformního glioblastomu, event. gliomu. V případě multifokálního výskytu se nádor šíří buď skrze komisurální cesty, např. skrze corpus callosum, nebo dochází k diseminaci prostřednictvím mozkomíšního moku. Při multicentrickém výskytu se jedná o separátní místa jejich vzniku, kdy nádory vznikají nezávisle na sobě. Tato varianta se vyskytuje nejméně častěji, respektive velmi vzácně. Někteří autoři ji dokonce považují za velmi nepravděpodobnou. Russell a Rubinstein kromě těchto dvou kategorií (multicentrického a multifokálního výskytu) přidávají ještě další - multifokální anaplazii v difuzním astrocytomu. Z časového hlediska je možno ještě rozdělit výskyt vícečetných gliomů na synchronní a metachronní.

V zobrazovacích metodách je suverénní diagnostickou metodou magnetická rezonance, která může prokázat přímé spojení mezi nádorovými ložisky. Přesné rozlišení, zda se jedná o multicentrický či multifokální gliom či multiformní glioblastom, je možné pouze na základě genetického rozboru, i když ani v tomto případě nemusíme vždy dostat jasnou odpověď. Multifokální multiformní glioblastom má jasný monoklonální původ, zatímco multicentrický multiformní glioblastom vzniká ze dvou separátních klonů. Stanovení na pokladě mikroskopickém by muselo prokázat, že mezi ložisky nejsou v mozkové tkáni přítomny nádorové buňky a nádor neporušil ani ependymovou výstelku komor ani piální obaly na povrchu hemisféry, což může být prakticky velmi obtížné.

Mnohočetné gliomy mozku tak mohou činit potíže v rámci diferenciální diagnostiky a to především v případě metastatického postižení mozku, mnohočetných primárních lymfomů a dalších. Výrazné potíže mohou způsobovat také velmi vzácně se vyskytující subtypy glioblastomu, zejména s epiteloidní komponentou, kdy je nádor relativně dobře ohraničený a většinou superficiálně lokalizovaný v blízkosti přechodu šedé a bílé hmoty mozku.

Terapeutické modality mnohočetných gliomů, především multiformích glioblastomů jsou stejné jako v případě solitárních tumorů. Nicméně názory na terapetický algorytmus se různí. V případě multifokálních lézí je zdůrazňován význam adjuvantní terapie, která má zasáhnout cesty diseminace procesu, které není možno eliminovat chirurgicky. Někteří autoři doporučují chirurgickou resekci z důvodu delšího a lepšího přežití zatímco někteří doporučují začít biopsií, protože extenzivní resekce zvyšuje riziko neurologického deficitu bez zlepšení celkového přežití. Většina autorů se ale shoduje, že terapie by měla být individuální s přihlédnutím k charakteru ložisek a klinickému stavu pacienta. Pokud je léze objemná, způsobující výrazný mass efekt, zejména pokud způsobuje nitrolební hypertenzi, a je chirurgicky dosažitelná, měla by být řešena chirurgicky. Cílem je odstranit co nejvíce nádorové tkáně bez způsobení neurologického deficitu a pokud možno odstranit léze současně. Pokud jsou ložiska malá, nezpůsobují výraznější klinickou symptomatologii či mass efekt nebo jsou hluboce uložená a špatně chirurgicky dostupná, je indikována stereotaktická biopsie.

Prognóza je samozřejmě horší u vícečetných lézí než u solitárních tumorů. Podle studie provedené Salvatim et al. bylo průměrné přežití od stanovení diagnózy 7,6 měsíce v rozmezí od 0,5 do 18 měsíců.

Literatura

1. Gasco J, Franklin B, Fuller GN, Salinas P, Prabhu S. Multifocal epithelioid glioblastoma mimicking cerebral metastasis: case report. Neurocirugia (Astur). 2009 Dec;20(6):550-4.
2. Kieffer SA, Salibi NA, Kim RC, Lee SH, Cacayorin ED, Modesti LM. Multifocal glioblastoma: diagnostic implications. Radiology. 1982 Jun;143(3):709-10.
3. Krex D, Mohr B, Appelt H, Schackert HK, Schackert G. Genetic analysis of a multifocal glioblastoma multiforme: a suitable tool to gain new aspects in glioma development. Neurosurgery. 2003 Dec;53(6):1377-84; discussion 1384.
4. Lafitte F, Morel-Precetti S, Martin-Duverneuil N, Guermazi A, Brunet E, Heran F, Chiras J. Multiple glioblastomas: CT and MR features. Eur Radiol. 2001;11(1):131-6.
5. Russel DS, Rubinstein LJ. Pathology of tumours of the nervous systém. 4th ed. London: EJ Arnold, 1977: 167-241.
6. Salvati M, Caroli E, Orlando ER, Frati A, Artizzu S, Ferrante L. Multicentric glioma: our experience in 25 patients and critical review of the literature. Neurosurg Rev. 2003 Oct;26(4):275-9. Epub 2003 Jul 26. Review