MÍSTO KONKOMITANTNÍ CHEMORADIOTERAPIE V LÉČBĚ NEMALOBUNĚČNÉHO KARCINOMU PLIC

Východiska:

 Plicní karcinom je v ČR příčinou přibližně 6 000 úmrtí ročně. Nemalobuněčný karcinom (NSCLC) tvoří většinu (80 %) plicních tumorů a přibližně 30 % těchto pacientů má v době diagnózy lokálně pokročilé, inoperabilní, ale nikoli metastatické onemocnění. Základní léčebnou modalitou v tomto stadiu je od 80. let minulého století radioterapie (RT).

Cíl:

 Popsat místo konkomitantní chemoradioterapie (konkomCHRT) v léčbě NSCLC. Jak prokázala metaanalýza z roku 1995, přidání sekvenční chemoterapie (CHT) k RT prodlužuje přežití. Ovšem prognóza těchto pacientů zůstává špatná, s tříletým přežitím přibližně 14 %. Později bylo prokázáno, že konkomCHRT je účinnější než sekvenční postup nebo než RT samotná. Dosud však není definován optimální léčebný režim a otázkou jsou i kombinace a dávky použitých cytostatik, délka terapie, dávka a frakcionace RT. Jednou z řešených otázek v užití konkomCHRT je, zda je účinnější zařadit RT na samý začátek léčby, nebo až po několika cyklech indukční CHT. Jednoznačnou odpověď zatím klinický výzkum nepodává, i když některé prezentované studie svědčí ve prospěch časného zahájení RT, podobně jako se osvědčilo v případě malobuněčného karcinomu. Obvyklejším postupem je podání dvou cyklů indukční CHT a následné konkomCHRT. RT by měla být zahájena nejpozději po druhém cyklu CHT, jinak narůstá riziko lokální progrese a nemožnosti podat radikální dávku záření. Prospěch indukční nebo konsolidační CHT před nebo po vlastní konkomCHRT nebyl prokázán, ale publikované studie neměly statistickou sílu prokázat rozdíl mezi dvěma nebo čtyřmi cykly CHT. Většina autorů se nyní přiklání k podání čtyř cyklů CHT, které by měly zajistit nejlepší systémový účinek. Obvyklou radiační dávkou je normofrakcionace 60– 70 Gy po dobu 6– 7 týdnů. Studie s eskalací dávky z 60 Gy na 74 Gy byla uveřejněna v roce 2013 a bylo prokázáno horší celkové přežití v rameni s vysokou dávkou (28,7 vs. 19,5 měsíce, p = 0,0007), přičemž četnost příčin úmrtí byla v obou ramenech shodná – nádor plic (72,2 % vs. 73,5 %) (p = 0,84). Dřívější úmrtí se přičítá toxicitě vyšší dávky, ale není vůbec zřejmé, proč je vyšší dávka spojena i s horší lokální kontrolou – četnost lokální progrese po 18 měsících sledování byla 25,1 % vs. 34,3 % pro nízkou vs. vysokou dávku (p = 0,03). Standardem tedy zůstává nižší dávka 60 Gy. Přínos konkomCHRT byl prokázán i v paliativním režimu u pacientů, kde nebylo možné podat radikální dávku záření, přežití bylo prodlouženo na 12,6 měsíce v rameni s časnou konkomCHRT oproti 9,7 měsíce v rameni s CHT samotnou. KonkomCHRT je převažujícím léčebným postupem (nad 90 %!) hlavně v USA, Kanadě a v Austrálii, zatímco v západní Evropě, Asii a Jižní Americe klesá podíl konkomitantního postupu na 66 % a ve východní Evropě se indikuje konkomCHRT jen u 28 % pacientů.

Závěr:

 Důvody, proč se konkomCHRT, tento prokazatelně nejúčinnější postup v léčbě inoperabilního nemetastazujícího NSCLC u nás nevyužívá v plném rozsahu, nejsou jasně pojmenované a měly by být důležitým tématem v diskuzi mezi péči poskytujícími odborníky.

Literatura:

1. Anonymous. Br Med J 1995; 311: 899– 909.
2. Curran WJ et al. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2003; 22: 621.
3. Furuse K et al. J Clin Oncol 1999; 17: 2692– 2699.
4. Auperin A et al. Ann Oncol 2006; 17: 473– 483.
5. Bonomi P et al. Lung Cancer 2003; 41 (Suppl 2): S77.
6. Vokes E et al. J Clin Oncol 2002; 20: 4191– 4198.