MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ MOŽNOSTI LÉČBY ČASNÝCH STADIÍ KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

Endoskopie hraje v terapii časných stadií kolorektálního karcinomu důležitou roli. Tradiční technikou řešení premaligní léze je endoskopická polypektomie. K polypektomii se používá endoskopické kličky a nejčastěji jsou takto odstraňovány stopkaté polypy. Mnohé premaligní či maligní léze však mají tvar plošných nebo přisedlých lézí různé velikosti. Z hlediska hloubky invaze se jedná o léze časné. Endoskopicky lze tyto typy lézí (nazývají se laterally spreading tumors – LST) řešit buď konvenční endoskopickou resekcí (ER), kombinující podpich léze roztokem a řez kličkou, nebo tzv. endoskopickou submukózní disekcí (ESD), která kombinuje podpich a disekci léze endoskopickým nožem. Výhodou disekce je možnost odstranění i velkých lézí en-blok, což umožňuje přesný histopatologický staging. ER, na rozdíl od ESD, může en-blok odstranit léze do maximální velikosti 20 mm, léze větší se musí technikou konvenční ER odstraňovat po částech (tj. piece-meal). Bylo prokázáno, že po piece-meal ER se lokální recidivy vyskytují častěji oproti ESD. Na druhou stranu je ER technicky mnohem jednodušší. Riziko přítomnosti karcinomu (event. karcinomu s již submukózní invazí) se u jednotlivých makroskopických typů lézí liší. Léze typu IIc a IIa + IIc mají při velikosti nad 2 cm téměř 100% pravděpodobnost přítomnosti karcinomu, zatímco léze typu IIa mají při velikosti nad 2 cm pouze 50% pravděpodobnost přítomnosti karcinomu. Stejně tak se dělí LST na typ granulární a typ non-granulární. Riziko karcinomu se submukózní invazí je u granulárních lézí menší oproti lézím non-granulárním. Ke konvenční ER jsou indikovány léze menší než 2 cm. Piece-meal konvenční ER lze použít u LST granulárních homogenních lézí. ESD by měla být preferována u velkých LST non-granulárního typu a u všech velkých lézí sugestivních z přítomnosti invazivního karcinomu (např. podle hodnocení rizikového pit-pattern). Za kurativní lze označit resekce R0, pokud je u karcinomu přítomna submukózní invaze do maximální hloubky 1 000 μm. Při náhodném nalezení ploché léze by se neměly odebírat biopsie, v důsledku následné fibrózy je endoskopická léčba komplikovaná. Takový pacient by měl být odeslán na specializované pracoviště bez biopsie. Po provedení ER nebo ESD se na základě definitivního stagingu (hodnotí se okraje léze, grading, angioinvaze atd.) rozhodne, zda byla endoskopická léčba dostačující (kurativní), nebo nikoliv.