MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ EZOFAGEKTOMIE, CHIRURGICKÁ TECHNIKA A VÝSLEDKY

Východiska:

Nejčastější komplikací resekčních výkonů jícnu je pooperační bronchopneumonie. Snaha o snížení výskytu respiračních komplikací vedla v éře klasické chirurgie k užívání transhiatální ezofagektomie, kterou některá pracoviště preferují i při laparoskopickém přístupu. Nevýhodou transhiatálního přístupu může být menší přehlednost operačního pole ve výše uložených částech mediastina. Proto jsme na Chirurgické klinice FN Brno začali užívat kombinovaný přístup – pravostrannou torakoskopii a laparoskopii.

Metodika:

V období 2010–2013 jsme na Chirurgické klinice provedli 26 resekčních výkonů pro nádory jícnu minimálně invazivním přístupem. Výkon je zahájen v pronační poloze bez selektivní intubace pravostrannou torakoskopií. Je provedena resekce hrudní části jícnu. Po přepolohování je z incize na levé straně krku uvolněna krční část jícnu. Následuje laparoskopická část výkonu – Kocherův manévr, uvolnění žaludku ze závěsů. Z krátké příčné laparotomie je provedena pyloroplastika, tubulizace žaludku, extrakce resekátu. Náhradu jícnu provádíme ortotopicky se staplerovou krční anastomózou.

Výsledky:

Histologicky byl u 22 pacientů verifikován adenokarcinom distálního jícnu, ve 3 případech spinocelulární karcinom. V jednom případě se jednalo o high-grade dysplazii ve dlouhém segmentu Barrettova jícnu, v předoperační histologii hodnoceno již jako karcinom. Histologická klasifikace: 5krát T3, 14krát T2, 6krát T1 v terénu Barrettova jícnu. Uzliny byly pozitivní v 15 případech, v 10 případech byly uzliny negativní. Všichni pacienti byli extubováni v den operace. Průměrná délka hospitalizace byla 13 dnů (11–32 dnů). U jednoho pacienta, těžkého kuřáka, došlo k rozvoji bilaterální bronchopneumonie s nutností přechodné umělé plicní ventilace (4 dny) pro respirační insuficienci a při antibiotické léčbě došlo k úpravě stavu. Ve čtyřech případech došlo k manifestaci krční slinné píštěle. Všechny zhojeny konzervativně naložením stomického sáčku a na parenterální výživě došlo k zastavení sekrece.

Závěr:

Kombinace torakoskopického přístupu bez selektivní intubace a laparoskopie je pacienty velmi dobře snášena. Časná mobilizace pacienta a trvalá ventilace pravé plíce i během hrudní fáze výkonu snižuje rizika pooperační bronchopneumonie. Zůstává dále riziko komplikací krční anastomózy, v literatuře až 20 %, v našem souboru 15 %. Konzervativní postup byl úspěšný u všech našich pacientů s leakem z cervikální anastomózy a nedošlo k rozvoji mediastinitidy. Nevýhodou je delší operační čas související s nutností přepolohování pacienta (průměr 310 min.).