Minimalizace komplikací při podávání cytostatik, zkušenosti s PICC systémem

Značná část onkologicky nemocných podstupuje léčbu cytostatiky nitrožilním způsobem. Pravidelné kanylace v. subclavia nebo v. jugularis jsou pro pacienty při každém cyklu podání chemoterapie značně stresující. Životnost centrální žilní kanyly se pohybuje v řádu několika dní, výjimečně týdnů. Pokud je kanyla zavedena více jak 7 dní, zvyšuje se riziko infekce, což komplikuje léčbu onkologicky nemocných. Proto je nutné, při každém dalším cyklu chemoterapie, zavádět kanylu novou. V České republice je nitrožilní terapie vedena převážně cestou periferních žil. Při této aplikaci cytostatik do povrchových žil, dochází k nepříjemným komplikacím. Jedná se o infekční komplikace, které se projevují zarudnutím, bolestivostí v místě vpichu s následnými flebitidami a tromboflebitidami. Může taktéž dojít k extravazacím s následnými vážnými komplikacemi. Podle léku a objemu, který se dostal mimo žílu, může vzniknout bolestivý erytém až nekróza s odloučením kůže. Nejtoxičtější vesikanty jsou antracykliny, vinca alkaloidy, paclitaxel a cisplatina. Při extravazacích z řady antracyklinů dojde během několika dnů k nekrozám, které musí řešit chirurg odstraněním postižené tkáně a následně až plastickou operací dané lokality.

Zajištění trvalého žilního přístupu je pro pacienta bezpečnější a méně stresující. Když pomineme zavedení centrálního žilního katetru, dalším způsobem je implantace žilního portu. Implantace se ale provádí až v případě ztráty kvality povrchových žil. Toto je velmi špatná volba. Port je ideální pro ambulantně léčené pacienty, jejichž léčba bude trvat déle než 6 měsíců.

Lékaři komplexního onkologického centra v Novém Jičíně, proto začali využívat novou metodu, jak podávat svým pacientům cytostatika novým šetrnějším způsobem. Svým pacientům zavádí speciální kanyly, pro něž se užívá zkratka PICC (periferní cestou implantovaná centrální kanyla). V tomto případě odpadá nutnost opakovaného napichování žil a léčba je tak pro pacienta mnohem méně stresující. Taktéž se eliminuje riziko extravazací.

PICC zavádíme u plánované léčby v délce trvání 3-6 měsíců, u pacientů s horším periferním žilním systémem a u pacientů s trombopenií a koagulopatií. V optimálním případě by měla být indikací k implantaci permanentního žilního vstupu rozvaha přihlížející k léčbě (charakter chemoterapie, délka trvání, kurativní potenciál léčby) a vlastnostem daného pacienta (insuficience periferie, fobie z jehel).

PICC jsou 50 cm dlouhé katetry, které se zavádějí cestou v. brachialis, v. basalica a v. cephalica, jejich částečnou tunelizací pod ultrazvukovou navigací. Po napíchnutí žíly je jehlou zaveden vodič (tenký kovový drát), po něm zaváděcí zařízení, kterým je do žily zaveden katetr. Konec katetru je umístěn na přechodu horní duté žíly v pravou síň, tedy v centrálním řečišti, v průměrné vzdálenosti 40-45 cm od místa vpichu. Součástí katetru je 3 polohový ventil, který je umístěn v koncové části katetru a umožňuje infuzi tekutiny a aspiraci krve. Pokud se ventil nepoužívá, brání zpětnému to ku krve a vzduchové embolii tím, že zůstane uzavře ný. Aspirací krve dojde k zápornému tlaku v katetru, což způsobí otevření ventilu Když se tlak v luminu vrátí k normálu, ventil se uzavře. Kladný tlak do katetru vyvolaný aplikací, otevře ventil směrem ven a umožní průtok infuze.

Výhodou PICC katetru je zvýšená bezpečnost pacienta, díky sníženému riziku vzduchové embolie, nebo zpětného prosakování. Odpadá proplachování heparinem. Není třeba katetr svorkovat. Pokud se katetr nepoužívá, proplachuje se 1x týdně fyziologickým roztokem. Místo vpichu se ošetřuje 1x /7 dní transparentní folií. Důležité je při manipulaci dodržovat přísná kriteria asepse. Jelikož se katetr nefixuje ke kůži stehem, ale je uchycen do fixační kapsy, je třeba i tuto dlp. vyměnit, aby se zabránilo extrakci katetru.

Další možností pro použití PICC katetru je prodloužená ATB/antimykotická terapie, parenterální výživa, podávání krevních derivátů a transfuzí, odběry krve.

Vyjmenovali jsme si mnoho výhod proč zvolit PICC katetr, ale existují i nevýhody.
Hlavním problémem je neznalost zacházení s tímto katetrem. Nelze jej použít na CT vyšetření s použitím kontrastní látky podávané injekčním dávkovačem (jen do 5ml/s). Kontraindikací zavedení je axillární disekce, RT, axillární lymfadenopatie, lymfedém, infekce kůže v místě vpichu.
Při správném dodržování zásad manipulace s PICC vydrží toto zařízení po celou dobu léčby. Nejčastěji se užívá pro léčbu trvající několik měsíců. Dosud jsme na našem pracovišti zavedli 60 PICC katetrů. Nejdelší doba zavedení byla 6 měsíců do ukončení léčby.

Statistické údaje zavedených PICC katetrů:

Tuto novou metodu jsme na našem onkologickém oddělení uvítali, neboť personálu umožňuje snadný přístup do žilního systému. Považujeme zavedení PICC katetru za velmi vhodné řešení pro naše onkologické pacienty .

Sborník