Miniinvazívní staging lymfatických uzlin mediastina u plicních nádorů

Karcinom plic zůstává jednou z hlavních příčin úmrtnosti na onkologická onemocnění celosvětově. Přesný staging onemocnění určuje nejen prognózu pacienta, ale zásadním způsobem ovlivňuje i léčbu. Ve světle nových změn v TNM klasifikaci karcinomu plic, zejména pak změn v klasifikaci postižení lymfatických uzlin mediastina, narůstá potřeba přesné diagnostiky jejich postižení.

CT plic má nízkou specificitu a pozitivní prediktivní hodnotu (kolem 60%), PET má sice pozitivní prediktivní hodnotu vyšší, ale stále se pohybuje jen kolem 80%, navíc jde o vyšetření málo dostupné a nákladné.

Miniinvazivní metody stagingu EBUS-TBNA (transbronchiální punkce pod UZ kontrolou) a EUS-FNA (punkce pod endoesofageálním UZ) mají vyšší senzitivitu i specificitu než zobrazovací metody (CT a PET) [1].

Mezi minimálně invazivní metody také patří transthorakální punkce uzlin pod CT kontrolou, vyšetření má senzitivitu kolem 90%, ale je zde vyšší riziko komplikací v podobě pneumothoraxu (kolem 10% výkonů) a podmínkou k úspěšnosti výkonu je rozsáhlejší mediastinální postižení.

Zlatým standardem při stagingu mediastinálních uzlin rakoviny plic zůstává nadále mediastinoskopie, senzitivita metody v odlišení benigních od maligních lézí je 81% [2]. Hlavní nedostatkem je však omezený dosah a invazivita vyšetření.

Z chirurgických metod se dále používají rozšířená cervikální mediastinoskopie a parasternální mediastinotomie u postižení paraaortálních a subaortálních uzlin.

V mnoha centrech začíná být stále častěji mediastinoskopie nahrazována technikou EBUS-TBNA, zvláště pak tam, kde jsou schopni současně provádět vyšetření EUS-FNA [3], je tato kombinace výhodnější oproti mediastinoskopii. Má srovnatelnou nebo vyšší senzitivitu, na rozdíl od mediastinoskopie pokrývá prakticky všechny mediastinální uzliny kromě paraaortálních, je šetrnější vůči pacientovi, méně riziková a je možno obě vyšetření provádět v lokální anestezii.

Metodou EBUS-TBNA můžeme vyšetřit nejvyšší mediastinální uzliny, dále paratracheální dolní i horní, pretracheální, subkarinální, hilové a interlobární. Ostatní mediastinální uzliny jsou dosažitelné technikou endoesofageálního UZ (EUS) - kromě paraaortálních.

Výtěžnost transbronchiální punkce uzlin tenkou jehlou (TBNA) byla posuzována celou řadou prospektivních studií již od 80.let minulého století. Senzitivita v průkazu malignit se v souborech pohybovala mezi 40-80% a závisí silně na výskytu metastatického postižení. V souborech, kde je výskyt metastáz nižší, senzitivita výrazně klesá.

Výtěžnost TBNA je významně zvýšena užitím EBUS, kdy můžeme odebírat vzorky z uzlin pod přímou UZ kontrolou (rt-EBUS-TBNA). Tento fakt dokládá celá řada prospektivních studií u pacientů s prokázaným nebo suspektním karcinomem plic (Krasnik,Yasufuku, Herth), kdy senzitivita se opakovaně pohybuje od 92 do 96% při 100% specificitě.

Punkce mediastinálních uzlin transesofageálně pod ultrazvukovou kontrolou (EUS-FNA) má senzitivitu kolem 84%, endoesofageální ultrazvuk navíc umožní posouzení invaze plicního karcinomu do mediastina (i když až 30% nálezů je falešně pozitivních), v malé míře se může podílet i na stagingu vzdálených metastáz (levá nadledvina, celiakální lymfatické uzliny, játra), výtěžnost v této indikaci je však jen kolem 4%.

Celosvětově byly původně k punkci indikovány zejména zvětšené mediastinální a hilové uzliny dle předchozího CT vyšetření (v kratším rozměru větší než 1cm), nicméně v současné době již existuje řada prací prokazujících technikou EBUS-TBNA metastatické postižení i u nezvětšených uzlin mediastina (velikosti 0,5-1cm) a také uzlin negativních při PET vyšetření (Herth et al. 9% metastaticky postižených uzlin N2/N3 metodou rt-EBUS-TBNA).

Cerfolio et al. nedoporučuje rutinní užití mediastinoskopie a EUS-FNA pokud je pacient klinicky stadium N0 po PET/CT vyšetření, naopak užití těchto metod je indikováno, pokud je pomocí PET/CT prokázáno postižení N1 uzlin, kdy výtěžnost v průkazu metastatického postižení N2 uzlin narůstá i přes negativní PET vyšetření (17-23%).

Výběr jednotlivých skupin uzlin k aspiraci může být dán několika faktory. Jsou známy predilekční místa metastatického šíření cestou lymfatického sytému dle primární lokalizace tumoru. Tumory v pravém horním laloku se častěji šíří do paratracheálních uzlin vpravo, tumory ve středním laloku vpravo subkarinálně, z pravého dolního laloku subkarinálně a do dolních paratracheálních uzlin vpravo, tumory horního laloku vlevo paraaortálně a subaortálně, dolního laloku vlevo subaortálně a subkarinálně. Takto můžeme dle primární lokalizace tumoru určovat, na které skupiny uzlin se při vyšetřování zaměřit. Existují další faktory, které predikují vyšší pravděpodobnost metastatického postižení N2 uzlin. Vyšší maxSUV primárního tumoru při PET/CT vyšetření, histologie tumoru, stupeň diferenciace a velikost primárního tumoru a snad i lokalizace tumoru (centrální x periferní forma).

V našem souboru pacientů se suspektním plicním karcinomem vyšetřených od března 2007 do září 2009 jsme správně diagnostikovali metodou rt-EBUS-TBNA 65 pacientů s metastatickým postižením uzlin a 2x uzlina správně negativní z celkového počtu 72 pacientů s finální diagnózou karcinomu plic (přesnost 93%). Ve skutečnosti může být přesnost vyšší, 4 uzliny negativní při vyšetření nebyly ověřeny disekcí mediastinálních uzlin. Navíc v 60% byl materiál z uzliny jediným diagnostickým materiálem. Velikost punktovaných uzlin v našem souboru je průměrně kolem 2,2 cm v kratším rozměru. Průměrně jsme z jednotlivých uzlin provedli maximálně 2 aspirace k získání dostatečně validního materiálu i díky přítomnosti cytopatologa přímo na našem pracovišti.

I přes jen naše zvolna nabývající zkušenosti s touto metodou byla dosažena poměrně vysoká výtěžnost v diagnostice u plicního karcinomu, důvod vidíme zejména ve větším počtu pacientů s výrazně zvětšenými uzlinami mediastina, kde pravděpodobnost meta postižení stoupá s rostoucí velikostí uzlin, současně v procentuálním nejvyšším zastoupení odběrů ze subkarinální uzliny (51% punkcí), kde je nejvyšší výtěžnost TBNA i bez použití EBUS a také v možnosti okamžité cytologie na pracovišti a tím zopakování punkce v jedné době při nediagnostickém materiálu.

Přínos EBUS vidíme zejména v možnosti definitivního určení diagnózy, zvláště pak tam, kde je materiál z uzliny jediným diagnostickým materiálem. Zároveň v redukci počtu diagnostických chirurgických výkonů a s tím spojeného rizika komplikací u polymorbidních pacientů, dále využití při stagingu karcinomu plic. Jde o bezpečné vyšetření, nezaznamenali jsme žádné komplikace.

Vyšetření má určité limitace: Technika vyšetření je obtížnější vzhledem k šikmé bočné optice přístroje EBUS-TBNA, vyšetření musí provádět zkušený a vycvičený endoskopista. V průběhu punkce pod UZ kontrolou může dojít k oddálení UZ sondy od stěny bronchu a tím vymizí obraz, někdy může být nedostatečné vybavení center (např. punkční jehly), metoda má omezený diagnostický dosah - nedosažitelné všechny mediastinální uzliny (subaortální, paraaortální a v zadním mediastinu).

Literatura:

1. Jakubec P., Grygárková I., Kolek V., Kamínek M. Pozitronová emisní tomografie v diagnostice a stagingu karcinomu plic. Studia pneumologica et phthiseologica 2007; 4: 167-1 77.
   
2. Toloza E. M., Harpole L., Detterbeck F., McCrory DC. Invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest 2003; 123: 157-166
   
3. Rintoul RC, Skwarski KM, Murchison JT, Wallace WA, Walker WS, Penman ID. Endobronchial and endoscopic ultrasound guided real-time fine-needle aspiration for mediastinal staging. Eur Respir J 2005, 25:416-421.