MIKROMETASTÁZY KARCINOMU PRSU V SENTINELOVÉ UZLINĚ – DIAGNOSTIKA, VÝSKYT, KLINICKÝ VÝZNAM

ÚVOD

Mikrometastázy karcinomu prsu v sentinelové uzlině se stávají v posledních letech stále více středem zájmu kliniků. Větší zájem o mikrometastázy byl podmíněn rozvojem a častějším použitím metody identifikace a biopsie sentinelové uzliny. Detailnější patologické zpracování nejčastěji jedné nebo dvou sentinelových uzlin umožnilo častější záchyt mikrometastáz a změnu klasifikace z původně negativních uzlin na mikrometastaticky postižené uzliny. Metastatické postižení lymfatických uzlin axily není pouze důležitým prognostickým faktorem, ale také důvodem k exenteraci axily a podání systémové terapie.

DEFINICE

Mikrometastázy karcinomu prsu v lymfatické uzlině nejsou novým pojmem. Sporadicky byly diagnostikovány již dříve, ale teprve biopsie sentinelové uzliny na začátku 90. let s častější identifikací mikrometastáz podnítilo větší zájem o tuto problematiku. Jako první prezentoval a definoval tento pojem Huves et al. již v roce 1971 a označil tak nádorové ložisko menší než 2 mm v největším rozměru. Podle 6. edice AJCC (Američan Joint Committee on Cancer) byla definice mikrometastáz upřesněna na nádorové ložisko velikosti 0,2–2 mm v největším průměru. Ložiska velikosti menší než 0,2 mm se označují jako izolované nádorové buňky nebo shluky buněk.

DIAGNOSTIKA

Ke zpřesnění stagingu axilárních uzlin, jakožto nejvýznamnějšího prognostického faktoru, přispívají kromě opakovaného prokrájení lymfatické uzliny také vysoce senzitivní imunohistochemické a molekulárně biologické vyšetřovací metody.
Lymfatický uzliny po exenteraci axily jsou konvenčně zpracovány jedním řezem v podélné ose uzliny a barvením hematoxylin-eozinem. Tento postup je určen pro 10 a více lymfatických uzlin při exenteraci axily. Takto je vyšetřeno pouze cca do 5 % objemu uzliny a zbývající 95 % objemu uzliny je nevyšetřen. Zejména oblast subkapsulárně lokalizovaných mikrometastáz je mimo zorný úhel patologického zpracování.
Teprve kombinace metod barvení hematoxylin-eozin a imunohistochemie spolu s vícečetným prokrájením sentinelové uzliny vede v 10–30 % případů ke změně stagingu z původně negativních uzlin na metastaticky postižené uzliny (Fisher ER).
Tato skupina standardně nediagnostikovaných metastáz se označuje pojmem okultní metastázy. Z dalších vysoce senzitivních metod zpracování sentinelové uzliny jsou v experimentálním stádiu zpětná polymerázová řetězová reakce (RT-PCR ) detekující nádorovou RNA a cytofloumetrie.

DISKUZE

Faktem zůstává, že asi u 10–30 % pacientek dojde v průběhu 10 let k recidivě onemocnění i přes radikální chirurgickou léčbu a metastaticky negativních lymfatických uzlinách. Jedním z možných vysvětlení je přítomnost okultních metastáz již v době operace, které nebyly a ani nemohly být standardním patologickým vyšetřením diagnostikovány. Mikrostagingem sentilenové uzliny by se mohla vyčlenit skupina pacientek, která by měla profitovat se systémové terapie.
U časných karcinomů prsu T (1–2) NOMO je v 20–39 % diagnostikováno metastatické postižení sentinelové uzliny. Pouze mikrometastázy při vyšetření sentinelové uzliny karcinomu prsu se vyskytují cca v 9–14 % případů časných karcinomů.
Otázka prognózy přežití pacientek s mikrometastatickým postižením sentinelové uzliny není v současné době jednoznačně zodpovězena. V největší publikované studii Ludwigově a dalších je 10leté přežití horší ve skupině s mikrometastázami. Některé studie naopak tuto skutečnost nepotvrdily.
Další kontroverzní otázkou je, zda-li je nutná exenterace axily při nálezu mikrometastázy v sentinelové uzlině u karcinomu prsu velikosti T1. V současné době je paušálně doporučována exenterace axily vždy při nálezu mikrometastáz. Někteří autoři nesouhlasí s tímto imperativem. Jejich argumentace je založena na výsledcích vlastních studií, které neprokázaly významné postižení (5–10 %) nesentinelových uzlin u T1 postižených pacientek. Dalším důvodem podporujícím zbytečnost exenterace axily je pravděpodobná eradikace mikrometastáz adjuvantní systémovou léčbou.

ZÁVĚR

Existuje všeobecný konsensus, že biopsie sentinelové uzliny je standardní metoda stagingu axilárních uzlin u časného karcinomu prsu s klinicky negativními uzlinami. Dopadem této metody je častější diagnostika mikrometastáz a izolovaných nádorových buněk v sentinelové uzlině. Ve velkých retrospektivních studiích při mikrometastatickém postižení lymfatické uzliny byl častější výskyt lokoregionální nebo vzdálené diseminice a kratší interval přežití pacientek. V budoucnu můžeme očekávát zdokonalení metod peroperačního histologického vyšetření, validní predikci metastatického postižení nesentinelových uzlin, senzitivnější diagnostické metody založené na progresivně se rozvíjejících metodách molekulární biologie.