Mezonefroidní karcinom pochvy

Mezonefroidní karcinom vaginy patří mezi velmi vzácné gynekologické zhoubné novotvary. Obecně karcinomy pochvy vykazují v posledních 50-ti letech stacionární incidenci, která v roce 2003 v České republice byla 0,7/10P tj. 36 nových případů ročně.
Mortalita v roce 2003 byla 0,42 /10P za rok (24 zemřelých pacientek). Incidence karcinomu vaginy je nízká, neboť většina maligního postižení pochvy je způsobena sekundárním metastatickým procesem. Do pochvy metastazují zhoubné nádory dělohy, ovaria, vulvy, močového měchýře, rekta nebo Bartholinské žlázy. Primární zhoubný novotvar pochvy je v 85 – 95 % tvořen spinocelulárním karcinomem.

Pouze 5 % zhoubných nádorů pochvy připadá na adenokarcinom. Tyto nádory jsou reprezentovány nejčastěji adenokarcinomem z jasných buněk (Clear-cell adenocarcinoma), u něhož může dominovat anamnestický údaj expozice in utero diethylstilbestrolem (DES), dále sem patří mucinózní a endometriodní adenokarcinom. Mezi velmi vzácné histologické typy pak náleží papilární, seriózní a mezonefroidní adenokarcinom.

Prekancerózou spinocelulárního karcinomu pochvy je vaginální intraepiteliální neoplazie (VaIN). Naopak adenokarcinomy pochvy jeví souvislost s výskytem vaginální adenózy.

Mezonefroidní adenokarcinom vzniká ze zbytků mezonefros a Wolfových vývodů, které nepodlehly regresi a přetrvávají ve formě Gartnerových kanálků. Tumor je nejčastěji lokalizován hluboko v laterálních stěnách pochvy a může se šířit subepiteliálně. Vyskytuje se spíše u mladších žen (mezi 20. – 30. rokem života). Nejčastějším klinickým příznakem je vaginální krvácení nebo výtok. Pokročilé případy se prezentují dysurií či bolestmi v oblasti malé pánve. Vaginální cytologie bývá abnormální pouze u třetiny případů. Poměrně rychle metastazuje do pánevních a supraklavikulárních uzlin, dále do plic a jater.
Za hlavní rizikové faktory karcinomu pochvy bývá považována HPV infekce, kouření, karcinom hrdla děložního, předchozí radioterapie, absolvování hysterektomie a dlouhodobá léčba sestupu rodidel vaginálním pesarem, pro mezonefroidní adenokarcinom připadá do úvahy expozice DES (diethylstilbestrol) a přítomnost atypické vaginální adenózy.

Adenokarcinomy mají proti spinocelulárním karcinomům pochvy horší prognózu. Nejdůležitějším prognostickým faktorem mezonefroidního adenokarcinomu jsou metastázy v lymfatických uzlinách, jejich přítomnost snižuje vyhlídky na dlouhodobé přežití zhruba o polovinu. Výskyt metastáz koreluje s dalšími faktory: stadium nemoci, věk a celkový zdravotní stav pacientky, grading tumoru, přítomnost symptomů v době stanovení diagnózy a šířka bezpečnostního lemu po chirurgickém zásahu.

Možné terapeutické postupy:

Vaginální adenóza
vyžaduje pečlivou dispenzarizaci, není nutné ji primárně odstraňovat.

Adenokarcinom pochvy
Metoda léčby závisí na stádiu nemoci. U adenokarcinomu pochvy existuje vyšší tendence k zakládání vzdálených metastáz. Navíc díky svému raritnímu výskytu, jsou možnosti stanovení vhodných léčebných protokolů limitovány výsledky malého počtu retrospektivních studií. V léčbě časných stadií dominuje chirurgie (má své limity, které jsou dány věkem ženy, jejím zdravotním stavem, stadiem choroby a anatomickými podmínkami) a radioterapie, která je primární volbou u pokročilejších stadií choroby. Stadium I při lokalizaci léze v horní či dolní třetině pochvy je možné řešit chirurgicky. Léze ve střední třetině pochvy, dále stádia II a vyšší jsou doménou radioterapie. Adenokarcinom pochvy se většinou vyskytuje v její horní třetině, což u časných stadií umožňuje chirurgické řešení. Chemoterapie se ukázala jako málo efektivní, neexistuje standardní chemoterapeutický režim. Cytostatika mohou být někdy použita v rámci konkomitantní chemoradioterapie.

Stadium – FIGO I

Chirurgický výkon spočívá v parciální kolpektomii + radikální hysterectomii + adnexetomii + lymfadenektomii. Je-li prováděna samostatná léčba pomocí radioterapie, celkové dávky dosahují až dávky 70 – 85 Gy. V případě kombinované konzervativní lokální léčby můžeme zvolit excizi + lymfadenektomii s následnou radioterapií. Adjuvantní radioterapie je indikována zejména u pacientek s nedostatečným bezpečnostním lemem po chirurgickém výkonu či v případě pozitivity uzlin. V případě kontraindikací chirurgického řešení je pacientka léčena samostatnou radioterapií.

Stadium – FIGO II, III, IV A

Doménou léčby je radioterapie: kombinovaná intersticiální nebo intrakavitární brachyterapie a zevní aktinoterapie (oblast malé pánve a regionálních lymfatických uzlin do celkové radikální dávky 75 – 85 Gy). Chemoterapii je možno použít v konkomitaci s cílem zvýšit efektivitu záření. Vždy záleží na celkového stavu a věku ženy.

Stádium FIGO IVB

Do úvahy opět přichází radioterapie s paliativním záměrem v dávce 60 – 80 Gy. Rovněž chemoterapie je podávána pouze s paliativním cílem (cisplatina). Pacientky mohou být zařazeny do klinických studií.

Léčba recidivujícího adenokarcinomu pochvy je svízelná. Optimální terapeutický postup není stanoven. Z hlediska chirurgického přístupu přichází do úvahy exenterace. Možnosti radioterapie jsou limitovány v závislosti na předchozí léčbě, rozsahu a uložení recidivy.
Stejně tak chemoterapie bývá použita s paliativním záměrem. Pokud je přistoupeno k zahájení paliativní terapie lokální recidivy, musí předcházet histologická verifikace procesu.

Radioterapie: je hlavní léčebnou modalitou pokročilejších stadií a může být v případě kontraindikace chirurgického výkonu užita i u stadia I. Bývá indikována jako adjuvantní v případě nedostatečného bezpečnostního chirurgického lemu po operaci či v případě pozitivity lymfatických uzlin nebo se záměrem radikálním u stadia II. a více.

Brachyterapie jako samostatná terapeutická modalita může být použita v případě kontraindikací operace u tumorů do 2 cm v případě, že invaze nepřekračuje 5 mm. Aplikace pomocí vaginálního válce je vhodná zejména u tumorů uložených v kraniální třetině či polovině pochvy, které jsou hůře dostupné pro intersticiální aplikaci. Intersticielní techniky lze pak s výhodou použít u tumorů uložených kaudálněji. Limitací je uložení tumorózní infiltrace vzhledem k uretře. Dávka záření by měla dosahovat minimálně 65 Gy na referenční isodóze, výhodnější jsou však dávky vyšší tj. 75-85 Gy.

Teleterapie je indikována vždy pokud velikost tumoru překračuje 2 cm, u tumorů stadia II a výše. V případě lokalizace tumoru v oblasti horních dvou třetin pochvy je cílovým objemem oblast malé pánve, v případě postižení dolní třetiny vaginy je cílový objem rozšířen o oblast linguinálních uzlin. Dávka na oblast malé pánve se pohybuje od 45 do 50 Gy s frakcionací 1,8 – 2,0 Gy denně. V případě potřeby boostu ze zevní RT lze dávku navýšit zmenšeným polem. Častěji je však využita kombinace s brachyterapií do již výše uvedených dávek.

Komplikace radioterapie:
Akutní: erytém až vlhká deskvamace kůže a sliznic v ozářené oblasti (nižší toleranci vůči záření má oblast distální vaginy) , dysurické obtíže, diarrhoe. Pozdní: nejčastěji se potkáváme se zvýšenou suchostí, fragilitou a atrofií sliznic, stenózami pochvy či synechiemi zejména v kraniální části pochvy. Dále se můžeme potkat s fibrózou či edémem podkoží, chronickou cystitidou a proktitidou. Mezi vzácné komplikace, ale o to více život komplikující, patří fistuly, nekrózy, obstrukce střeva.
Konkomitantní chemoradioterapii lze využít jako potenciaci účinku radioterapie u žen v celkově přijatelném stavu. Nejčastěji užívaným cystostatikem je cis DDP, 5-FU, v literatuře bývá uváděn i Mitomycin C.

Závěr

U mezonefroidního adenokarcinomu pochvy je velmi obtížné stanovit přesné léčebné postupy, neboť u tak raritně vyskytujícího se tumoru nejsou k dispozici randomizované klinické studie, které by jasně stanovily vhodné léčebné postupy. U mladých pacientek s raným stádiem choroby, které si přejí další těhotenství, je možné zvolit konzervativní chirurgický přístup (široká lokální exscize doplněná o lymfadenektomii, naopak u žen, které další graviditu neplánují, je jistější provést radikální výkon (kolpektomie + hysterectomie + adnexetomie + lymfadenektomie). Pokročilá stádia nemoci jsou doménou radioterapie. Prognóza pro pokročilá stádia a recidivy této nemoci je velmi nepříznivá (5-ti leté přežití, FIGO IV - 17 %, recidivy - pod 8 %).

Léčba adenokarcinomu pochvy je vždy týmovou záležitostí (radioterapeut, onkogynekolog, histolog, radiodiagnostik), musí být centralizována a prováděna v onkogynekologických centrech na základě mezioborové spolupráce.